ADHS

Grundlagen

• = Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) = Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom = Hyperkinetische Störung (HKS)
• psychiatrische Entwicklungsstörung → Symptome seit Kindesalter
• Diagnose → Symptome + Beeinträchtigungen in mehreren Lebensbereichen
• Prävalenz: 7% → häufigste psychiatrische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen
• Jungen:Mädchen = 4:1
• Verlauf:
  • 40-80% noch in Adoleszenz
  • mind. 30% noch im Erwachsenenalter
• Symptomverschiebung: Kinder v.a. hyperkinetische Störungen, Erwachsenen v.a. Aufmerksamkeitsstörung
• Ätiologie: neurobiologisch bedingte Abweichung im Verhalten
  • Verminderung des Gehirnvolumens und funktionelle Defizite bestimmter Kerngebiete
  • anatomische und funktionelle Abweichungen bei Leitungsbahnen im Gehirn
  • Neurotransmitter-Störung, v.a. Dopamin, Noradrenalin, Glutamat
• bei angemessener Behandlung (Methylphenidat) langfristige Erholung von beeinträchtigten Gehirnfunktionen (bildgebend nachgewiesen)
• Komorbiditäten:
  • Störungen des Sozialverhaltens
  • Lernbehinderung/Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten: bei ca. 50%
  • Depression: fünfmal so häufig
  • Angststörungen: 25%
  • Zwangsstörungen: dreimal so häufig
  • Schlafstörungen

Diagnose

• Kriterien: ICD-10-ADHS
• ICD-11 Entwurf: "Aufmerksamkeitsdefizitstörungen sind gekennzeichnet durch andauerndes Verhalten von Unaufmerksamkeit oder Überaktivität und Impulsivität, mit Beginn während der Entwicklung (typischerweise vor dem Alter von fünf Jahren), die außerhalb der Grenzen normaler Variation bezüglich Alter und Fähigkeiten liegen und schulische oder berufliche Tätigkeiten entscheidend beeinträchtigen."

1. Anamnese
2. Fremdanamnese: Eltern, Erzieher/Lehrer
3. neuropsychologische Testdiagnostik: mind. 1-2h → Verhaltensbeobachtung
4. neurologische Untersuchung
5. Verhaltensbeobachtung

• Schweregrade nach Intensität, Generalisierung, Funktionsniveau
  1. leicht: nicht behandlungsbedürftig, höhere Kreativität, etwas weniger impulsgehemmt, kann sich nicht so gut konzentrieren
  2. mittelschwer: behandlungsbedürftig, häufig Komorbiditäten; ohne Behandlung Schulversagen/Versagen im Beruf wahrscheinlicher
  3. schwer: gestörtes Sozialverhalten, stark erhöhtes Risiko für Suchtverhalten/Kriminalität; Behandlung → (Re-)Sozialisierung
• Untergruppen;
  • vorherrschend unaufmerksam
  • vorherrschend hyperaktiv-impulsiv
  • gemischt

Therapie

allgemein

• nach Schweregrad der Störung:
• Bezugspersonen einbeziehen
• multimodal: Psychotherapie, psychosoziale Interventionen, Coaching, Pharmakotherapie
• Bestandteile:
  • Psychoedukation: Patient, Eltern, Erzieher/Klassenlehrer, Partner
  • Elterntraining und Hilfen in der Familie (einschließlich Familientherapie)
  • Hilfen in Kindergarten/Schule: spezielle Förderungen (Ergotherapeuten, Schulpsychologen), Klassen-/Schulwechsel
  • Pharmakotherapie
  • KVT
  • Lerntherapie bei Teilleistungsstörung (Legasthenie, Dyskalkulie)
  • Sport!
  • Behandlung von Komorbiditäten

Pharmakotherapie

• wirksamste Therapie!
• bei mittel-schwerer Ausprägung
• Ziel: hyperkinetische Symptome↓, Aufmerksamkeit/Konzentration/Selbstkontrolle↑
• 80% Ansprechen

Substanz	Handelsnamen	Mechanismus	sonstiges
Methylphenidat	MPH (Generika) Ritalin® Medikinet® Concerta®	reuptake inhibition von Dopamin und Noradrenalin	Wirkung sofort beurteilbar, DD unspezifische Effekte Langzeitanwendungen → andauernde Normalisierung der betroffenen Gehirnstrukturen retardiert/unretardiert langsame Eindosierung, individuelle Wirkung Maximaldosis 1 mg/kg KG, bei Kindern 60 mg, bei Erwachsenen 80 mg Rebound-Phänomen am Ende der Wirkzeit → Dosierungsschema oder Medikament anpassen Nebenwirkungen: Appetitminderung, Magenbeschwerden, Kopfschmerzen, Ticstörungen (selten) Cave Suchtrisiko
Amphetaminpräparate	Amphetaminsulfat Dexamphetamin­sulfat (Attentin®) Lisdexamfetamin (Elvanse®, Prodrug)	verstärkte Ausschüttung von Noradrenalin und Dopamin, stärker noradrenerg als dopaminerg	zweite Wahl bei Nicht-Ansprechen auf Methylphenidat Saft 2 mg/ml, Kapseln 5/10 mg
Guanfacin	Intuniv®	α2-Rezeptor-Agonist	dritte Wahl
Atomoxetin	Strattera®	selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer	Wirkungseintritt oft erst nach einigen Wochen beurteilbar Risiko von aggressivem Verhalten und Suizidalität bei Kindern, nicht bei Erwachsenen günstig bei begleitender Ticstörung
Bupropion		selektiver Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer	Wirkung bzgl. ADHS-Symptome gering
SNRI	Venlafaxin Duloxetin	Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer VLX in höherer Dosierung auch dopaminerg	bisher keine ausreichenden Daten zur Wirksamkeit bei ADHS
Modafinil			off-label, Hinweise für positive Effekte, aber keine Langzeituntersuchungen

Psychotherapie

• KVT bei Erwachsenen
• bei Kindern:
  • Elterntraining → Regeln und Ordnung (z. B. Token-System, Response-Cost; Hilfen im Verhalten bei Problemen)
  • Verbesserung der Selbststeuerung, z.B. Coaching, Selbstinstruktionstraining, Selbstmanagement-Therapie
  • Förderung des Selbstwertgefühls
  • operante Therapieprogramme → Verstärkung erwünschter Verhaltensweisen
  • Hilfen bei schulischen Problemen: Prüfung Über-/Unterforderung, Verhaltensprobleme
• Ressourcen betonen:
  • Hypersensibilität: schnelle Auffassungsgabe, Empathie, Gerechtigkeitssinn
  • Begeisterungsfähigkeit, Kreativität, Offenheit
  • Impulsivität, interessante Gesprächspartnern
  • Hyperfokus = "Flow" → ausdauerndes und konzentriertes Arbeiten an bestimmten Themen
  • Hyperaktivität → Leistungssport

Sonstiges

• Ergotherapie: Feinmotorik, ADL → kompensierende Strategien, Sozialverhalten, Elterntraining, Förderung des Kindes im Alltag
• Hilfen zur Erziehung: Jugendamt → Erziehungsberatung, sozialpädagogische Familienhilfe, Tagesgruppen, Lerntherapie
• Elterntraining: "Triple P", "Starke Eltern – Starke Kinder"
• Selbsthilfegruppen Angehörige (Elterngruppen) oder Erwachsene
• Coaching: Ziele und Strategien, auch online möglich
• Neurofeedback-Training: BFB mittels EEG; bisher keine Evidenz
• Eliminationsdiät: fragliche Evidenz, individuelle Auslöser
• Omega-3-Fettsäuren: mäßiger Effekt