ADHS

Grundlagen

• = Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) = Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom = Hyperkinetische Störung (HKS)
• psychiatrische Entwicklungsstörung → Symptome seit Kindesalter
• Diagnose → Symptome + Beeinträchtigungen in mehreren Lebensbereichen
• Prävalenz: 7% → häufigste psychiatrische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen
• Jungen:Mädchen = 4:1
• Verlauf:
  • 40-80% noch in Adoleszenz
  • mind. 30% noch im Erwachsenenalter
• Symptomverschiebung: Kinder v.a. hyperkinetische Störungen, Erwachsenen v.a. Aufmerksamkeitsstörung
• Ätiologie: neurobiologisch bedingte Abweichung im Verhalten
  • Verminderung des Gehirnvolumens und funktionelle Defizite bestimmter Kerngebiete
  • anatomische und funktionelle Abweichungen bei Leitungsbahnen im Gehirn
  • Neurotransmitter-Störung, v.a. Dopamin, Noradrenalin, Glutamat
• bei angemessener Behandlung (Methylphenidat) langfristige Erholung von beeinträchtigten Gehirnfunktionen (bildgebend nachgewiesen)
• Komorbiditäten:
  • Störungen des Sozialverhaltens
  • Lernbehinderung/Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten: bei ca. 50%
  • Depression: fünfmal so häufig
  • Angststörungen: 25%
  • Zwangsstörungen: dreimal so häufig
  • Schlafstörungen

Diagnose

• Kriterien: ICD-10-ADHS
• ICD-11 Entwurf: "Aufmerksamkeitsdefizitstörungen sind gekennzeichnet durch andauerndes Verhalten von Unaufmerksamkeit oder Überaktivität und Impulsivität, mit Beginn während der Entwicklung (typischerweise vor dem Alter von fünf Jahren), die außerhalb der Grenzen normaler Variation bezüglich Alter und Fähigkeiten liegen und schulische oder berufliche Tätigkeiten entscheidend beeinträchtigen."

1. Anamnese
2. Fremdanamnese: Eltern, Erzieher/Lehrer
3. neuropsychologische Testdiagnostik: mind. 1-2h → Verhaltensbeobachtung
4. neurologische Untersuchung
5. Verhaltensbeobachtung

• Schweregrade
  1. leicht: nicht behandlungsbedürftig, höhere Kreativität, etwas weniger impulsgehemmt, kann sich nicht so gut konzentrieren
  2. mittelschwer: behandlungsbedürftig, häufig Komorbiditäten; ohne Behandlung Schulversagen/Versagen im Beruf wahrscheinlicher
  3. schwer: gestörtes Sozialverhalten, stark erhöhtes Risiko für Suchtverhalten/Kriminalität; Behandlung → (Re-)Sozialisierung

Therapie

allgemein

• nach Schweregrad der Störung:
• Bezugspersonen einbeziehen
• multimodal: Psychotherapie, psychosoziale Interventionen, Coaching, Pharmakotherapie
• Bestandteile:
  • Psychoedukation: Patient, Eltern, Erzieher/Klassenlehrer, Partner
  • Elterntraining und Hilfen in der Familie (einschließlich Familientherapie)
  • Hilfen in Kindergarten/Schule: spezielle Förderungen (Ergotherapeuten, Schulpsychologen), Klassen-/Schulwechsel
  • Pharmakotherapie
  • KVT
  • Lerntherapie bei Teilleistungsstörung (Legasthenie, Dyskalkulie)
  • Sport!
  • Behandlung von Komorbiditäten

Pharmakotherapie

• wirksamste Therapie!
• bei mittel-schwerer Ausprägung
• Ziel: hyperkinetische Symptome ↓, Aufmerksamkeit/Konzentration/Selbstkontrolle ↑
• 80% Ansprechen

Weitere Medikation Begleitend oder alternativ zu Stimulanzien, Guanfacin oder Atomoxetin werden auch weitere Medikamente eingesetzt, insbesondere Antidepressiva. Typische Indikationen für diese sind Depressionen, Angststörungen oder Zwangsstörungen, die als Begleit- oder Folgeerkrankungen aufgetreten sind. Als alleinige Medikation sind diese Mittel jedoch gegen ADHS-Symptome wirkungslos oder von sehr geringer Wirkung, mit Ausnahme von Bupropion, das hierbei eine kleine Wirkung zeigt.[89] Beispiele für eingesetzte Antidepressiva sind: Bupropion ist ein selektiver Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer. Allerdings ist die Wirkung dieser Substanz bezüglich der ADHS-Symptome gering.[90] Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Venlafaxin und Duloxetin, welche die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin in die Präsynapse hemmen. Allerdings liegen für keine der beiden Substanzen bislang (Stand Januar 2016) ausreichende Daten zur Wirksamkeit bei ADHS vor, die eine Empfehlung für diese Patienten rechtfertigen würden.[91][92] Trizyklische Antidepressiva wie Desipramin, Imipramin oder Doxepin. Für Desipramin konnten zwar Anzeichen für eine kurzfristige Besserung der ADHS-Symptome gefunden werden, wegen der Nebenwirkungen (unter anderem Erhöhung von Blutdruck und Pulsfrequenz) wurde jedoch wenig Anlass für eine Anwendung gesehen.[93] Für die beiden anderen Substanzen liegen keine ADHS-spezifischen Daten vor. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie z. B. Fluoxetin oder Sertralin, welche die Wiederaufnahme von Serotonin in die Präsynapse hemmen, kommen in Betracht als mögliche zusätzliche Medikation, insbesondere bei begleitenden Anzeichen von Depression.[31] Andere Arzneimittel, für die jedoch noch keine ausreichenden Daten für eine Anwendung bei ADHS vorliegen: Modafinil ist ein zur Behandlung der Narkolepsie zugelassenes Stimulans, das auch bei der ADHS-Therapie off-label angewandt werden kann. Versuche über Wochen zeigten positive Ergebnisse bei ADHS, jedoch fehlen Untersuchungen zur Langzeitbehandlung, und von 2006 bis 2016 sind keine weiteren Übersichtsstudien (reviews) mehr erschienen.[94][95] Metadoxin (bekannt aus der Alkoholentgiftung) hat sich in einigen Studien mit Erwachsenen als teilweise wirksames ADHS-Medikament erwiesen, wobei jedoch nur Verbesserungen eintraten in der Aufmerksamkeit und nur bei ADHS-Patienten mit Störungen vorwiegend im Bereich Aufmerksamkeit. Diese spezielle Wirkung trat dann allerdings bereits bei einmaliger Anwendung innerhalb von 3-5 Stunden auf.[96][97][98]

Substanz	Handelsnamen	Mechanismus	sonstiges
Methylphenidat	MPH (Generika) Ritalin® Medikinet® Concerta®	reuptake inhibition von Dopamin und Noradrenalin	Wirkung sofort beurteilbar, DD unspezifische Effekte Langzeitanwendungen → andauernde Normalisierung der betroffenen Gehirnstrukturen retardiert/unretardiert langsame Eindosierung, individuelle Wirkung Maximaldosis 1 mg/kg KG, bei Kindern 60 mg, bei Erwachsenen 80 mg Rebound-Phänomen am Ende der Wirkzeit → Dosierungsschema oder Medikament anpassen Nebenwirkungen: Appetitminderung, Magenbeschwerden, Kopfschmerzen, Ticstörungen (selten) Cave Suchtrisiko
Amphetaminpräparate	Amphetaminsulfat Dexamphetamin­sulfat (Attentin®) Lisdexamfetamin (Elvanse®, Prodrug)	verstärkte Ausschüttung von Noradrenalin und Dopamin, stärker noradrenerg als dopaminerg	zweite Wahl bei Nicht-Ansprechen auf Methylphenidat Saft 2 mg/ml, Kapseln 5/10 mg
Guanfacin	Intuniv®	α2-Rezeptor-Agonist	dritte Wahl
Atomoxetin	Strattera®	selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer	Wirkungseintritt oft erst nach einigen Wochen beurteilbar Risiko von aggressivem Verhalten und Suizidalität bei Kindern, nicht bei Erwachsenen günstig bei begleitender Ticstörung

Psychotherapie

Psychotherapeutische Behandlungsmethoden können ein nützlicher Bestandteil im Rahmen der multimodalen Therapie sein. Verhaltenstherapie

Ziel verhaltenstherapeutischer Maßnahmen ist es, dass die Betroffenen geeignete Fähigkeiten erwerben, um mit den Besonderheiten und Problemen zurechtzukommen, die ADHS mit sich bringt. Allerdings hilft eine solche Therapie vor dem Alter von ungefähr acht Jahren meist wenig.[99]

Im Kindesalter orientieren sich verhaltenstherapeutische Therapieprogramme daran, in einem Elterntraining Informationen zu ADHS und geeignete Hilfen zum Einrichten von Regeln und Ordnung zu bieten (z. B. Übungen mit einem Token-System oder Response-Cost; Hilfen im Verhalten bei Problemen). Weitere Zielsetzungen können die Verbesserung der Selbststeuerung (z. B. durch Coaching, Selbstinstruktionstraining oder Selbstmanagement-Therapie) und die Förderung des Selbstwertgefühls der Kinder und Jugendlichen sein.

Zur Behandlung wurden Therapieprogramme entwickelt, die speziell auf Verhalten und Aufmerksamkeit der betroffenen Kinder ausgerichtet sind. Besonders haben sich hierbei operante Therapieprogramme bewährt. Durch verschiedene beiliegende Materialien und Übungen wird versucht, geeignetes Verhalten und Aufmerksamkeit zu fördern. Sie verwenden zumeist Pläne und versuchen, schon Kindern Wissen über Aufmerksamkeit und strategisches Handeln zu vermitteln. Eine bedeutende Aufgabe haben die Eltern, die die unterschiedlichen Therapieschritte möglichst unterstützen und beobachten sollten.

Die Wirksamkeit von Verhaltenstherapie bei ADHS ist mehrfach nachgewiesen worden, sowohl ohne als auch mit Kombination von Medikamenten. Wurden Medikamente mit Verhaltenstherapie kombiniert, war eine geringere Dosierung der Medikamente ausreichend.[100] Hilfen bei schulischen Problemen

Sollte das Kind bereits im Vorschulbereich besondere Hilfe benötigen, kann ein Besuch der Vorschule oder einer Frühförderung sinnvoll sein.

Bei Kindern, die an ADHS leiden, muss sorgfältig geprüft werden, welche Schulform ihrer Leistungsfähigkeit entspricht. Dabei sollte beachtet werden, ob sie eventuell schulisch über- oder unterfordert sind. Bei massiven Verhaltensproblemen kann auch der Besuch einer integrativen Klasse oder Förderschule zum Erhalt besonderer Erziehungshilfen notwendig werden. Der Besuch einer Heimschule mit spezieller pädagogischer Förderung kann sinnvoll sein, wenn der Besuch einer Regel- oder Förderschule nicht mehr möglich ist. Hier besteht die Möglichkeit der intensiven pädagogischen Förderung in kleinen Gruppen.[66][20][101] Weitere Behandlungsunterstützung Ergotherapie

Mit ADHS ist häufig eine Neigung zur Grobmotorik und eine Störung der Feinmotorik verbunden. Abhilfe kann hier eine Ergotherapie schaffen. Weiterhin kann die Ergotherapie Hilfe im Bewältigen von alltäglichen Problemen leisten. Dazu zählen u. a. das Erlernen von kompensierenden Strategien, angemessenem Sozialverhalten, sowie Elterntraining und Beratung zur Förderung des Kindes im Alltag. Hilfen zur Erziehung

Die Kinder- und Jugendhilfe bietet interessierten Eltern als unterstützende Maßnahmen Hilfen zur Erziehung, zum Beispiel Erziehungsberatung, sozialpädagogische Familienhilfe, Tagesgruppen oder Lerntherapie. Dabei wird versucht, erzieherischen Methoden und einer speziellen Förderung die oft existierenden Defizite im Verhalten zu verringern und darüber hinaus auch eine Verbesserung der schulischen Leistungen zu bewirken.

Eltern haben auch die Möglichkeit, selbst gewählte Hilfen über das regional zuständige Jugendamt zu beantragen. Nach § 5 SGB VIII besteht für die Eltern ein Wunsch- und Wahlrecht hinsichtlich der Art des Hilfeangebotes und des Anbieters bzw. Beraters. In der Regel reicht es, einen formlosen Antrag auf Hilfe zur Erziehung zu stellen. Elterntraining

Durch eine Verbesserung der Erziehungskompetenz der Eltern soll Folgeproblemen in der Eltern-Kind-Beziehung und im Sozialverhalten vorgebeugt bzw. diese reduziert werden. Als hilfreich haben sich hauptsächlich lerntheoretisch basierte Konzepte wie Triple P oder Starke Eltern – Starke Kinder herausgestellt, die alle von einer Verstärkung der positiven, sozial verträglichen Verhaltensweisen der Kinder ausgehen und neuropsychologische Erkenntnisse über das Gehirn einbeziehen.[102] Selbsthilfegruppen

Selbsthilfegruppen existieren hauptsächlich als Gruppen für Angehörige (i. d. R. Elterngruppen) oder für betroffene Erwachsene. Die erlebte Unterstützung in Selbsthilfegruppen und der Austausch mit Menschen mit ähnlichen Problemen kann günstigen Einfluss auf das Selbstbild, die Handlungsfähigkeit und die Selbstwirksamkeitserwartungen der Betroffenen bzw. der Angehörigen ausüben. Coaching

Bei einem Coaching steht dem Betroffenen neben dem Therapeuten und dem Arzt noch eine Vertrauensperson zur Verfügung, die ihn unterstützt, mit ihm Ziele entwirft und mit ihm gemeinsam Strategien entwickelt, wie diese Ziele im Alltag zu erreichen sind. Somit arbeitet der Coach eng mit dem Betroffenen zusammen und hilft ihm, die getroffenen Vorsätze umzusetzen und das Selbstmanagement zu stärken. Coaching ist – anders als das Angebot durch Ärzte, Psycho- und Ergotherapeuten – keine Leistung der Krankenversicherungen und in der Regel selbst zu finanzieren. Eine neue, ehrenamtliche Form des Coachings hat sich durch die digitalen Medien entwickelt, so über e-Mails, Austausch und Beratung in Selbsthilfeforen und online-Elterncoaching.[103] Alternative Behandlungen Neurofeedback-Training

Neurofeedback ist eine Spezialform eines Biofeedback-Trainings, bei der eine trainierende Person computergesteuert optische oder akustische Rückmeldung über Veränderungen der EEG-Signale ihres Gehirns erhält. Dies ist zum Beispiel ein Flugzeug auf dem Bildschirm, das dann an Höhe gewinnt, wenn bestimmte EEG-Signale sich in eine bestimmte Richtung verändern. Der Computer misst die EEG-Signale und lässt das Flugzeug (nahezu in Echtzeit) steigen, wenn die EEG-Signale durch eine bestimmte gedankliche Konzentration verändert werden und diese Veränderung in die "richtige" – vorher einprogrammierte Richtung – geht.

Grundlage ist die Erfahrung, dass bei ADHS – statistisch gesehen – bestimmte Besonderheiten des EEG vorliegen. Daraus wurde von Manchen die Vermutung abgeleitet, dass Veränderung dieser Abweichungen – in Richtung Normalisierung – durch Neurofeedback dem Patienten nützen könnte. Ein Problem hierbei ist jedoch, dass die EEG-Abweichungen von Patient zu Patient stark variieren und zum Beispiel eine ADHS-Diagnose aufgrund von EEG-Ergebnissen nicht möglich ist. Ein weiteres Problem ist, dass die Abweichungen im Gehirn, die die Abweichungen der EEG-Signale verursachen, in der Regel so gut wie unbekannt sind. Die Forschung hierzu befindet sich noch (Stand Januar 2016) in sehr bescheidenen Anfängen.[104]

Bei Untersuchungen zur Wirksamkeit von Neurofeedback-Training bei ADHS wurden anfänglich Besserungen bei den Symptomen verzeichnet. Als man jedoch ausschloss, dass die Erwartungshaltung die Ergebnisse beeinflusste (Blindstudie), verringerte sich die Wirkung markant oder verschwand völlig. Als man schließlich die Wirkungen bei echtem und vorgetäuschtem Feedback (Placebo) verglich, so war kein Unterschied festzustellen. Neurofeedback war demnach also nur wirksam durch seine allgemeine Förderung von Konzentration und Selbstkontrolle, ähnlich wie entsprechendes Training in Verhaltens- oder Ergotherapie.[105][106][107] Eliminationsdiät

Studien des ADHS Research Center in Eindhoven mit der Universität Rotterdam zeigten, dass mit Hilfe der Eliminationsdiät bei manchen Kindern mit ADHS-Symptomen Erfolge erzielt werden konnten. Eine Studie mit 100 Teilnehmern zeigte bei 64 % der damit behandelten Kindern eine bedeutsame (signifikante) Verminderung der ADHS-Symptome. Diese aßen zunächst nur Reis, Gemüse und Fleisch. Alles andere wurde aus dem Speiseplan entfernt. Nachdem die ADHS-Symptome vermindert waren, wurden Mahlzeiten um weitere Nahrungskomponenten ergänzt, um die möglichen Auslöser für ADHS zu identifizieren. Tatsächlich lösten nur einige wenige Lebensmittel ADHS aus, die – gemäß Studie – dauerhaft vermieden werden sollten.[108]

Eine Übersichtsstudie von 2014 berichtete, dass es kleine – aber zuverlässige – Wirkungen bei dieser Methode gebe. Viele Fragen seien jedoch noch offen, insbesondere die Klärung, ob es im Voraus bestimmte Anzeichen dafür gibt, ob ein Betroffener möglicherweise von dieser Methode eine Besserung erwarten könne.[109] Nährstofftherapie

Die zusätzliche Einnahme von Omega-3-Fettsäuren hat nach einer Übersichtsstudie von 2014 einen mäßigen positiven Effekt auf die Symptome von ADHS.[110] Für die mögliche Wirksamkeit einer zusätzlichen Einnahme von Magnesium, Zink oder Eisen gibt es (Stand Januar 20016) keine Belege.[111] Wirkungslose und umstrittene Ansätze

Andere Ansätze können aufgrund der Ergebnisse von Untersuchungen und Doppelblind-Studien als wirkungslos gegenüber ADHS oder gesundheitlich bedenklich angesehen werden.

Eine Cochrane Systematic Review überprüfte 2007 die bis dato publizierten homöopathischen Behandlungen von Kindern mit ADHS. Laut der Studie gab es keinen signifikanten Effekt auf die Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität, ebenso wenig auf begleitende Symptome wie gesteigerte Ängstlichkeit. Es gebe keine Belege für die Wirksamkeit von Homöopathie bei der Behandlung von ADHS. Weiteren Wirksamkeitsstudien sollte eine Entwicklung bestmöglicher Aufzeichnungen (Protokolle) der Behandlungen vorausgehen.[112] Homöopathie ist daher ungeeignet, eine konventionelle Therapie zu ersetzen und Heilkunde lediglich als eine mögliche Ergänzung zu betrachten.

Die Behandlung mit sogenannten AFA-Algen ist gefährlich, da Blaualgen im Allgemeinen Toxine beinhalten, die sowohl die Leber als auch das Nervensystem nachhaltig schädigen können. Das kanadische Gesundheitsministerium sah sich nach entsprechenden Untersuchungen veranlasst, eine entsprechende Meldung herauszugeben und vor der Einnahme zu warnen – ebenso wie das Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin.[113]

Ressourcen

• Hypersensibilität: schnelle Auffassungsgabe, Empathie, Gerechtigkeitssinn
• Begeisterungsfähigkeit, Kreativität, Offenheit
• Impulsivität, interessante Gesprächspartnern
• Hyperfokus = "Flow" → ausdauerndes und konzentriertes Arbeiten an bestimmten Themen
• Hyperaktivität → Leistungssport