Schizophrenie

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Inhaltsverzeichnis

Epidemiologie

  • Prävalenz: 1% weltweit
  • m:w = 1:1
  • Erstmanifestation 15. - 35. LJ
  • Verlauf:
    • 75% Vorstadium = initiale Prodromalphase: uncharakteristische Störungen von Kognition, Affekt, Sozialverhalten
    • 20% einmaliger Schub
    • 40% wiederholte Schübe mit Residualsymptomatik
    • 40% chronischer Verlauf, zahlreiche Schübe, hohe Residualsymptomatik
  • Genetisches Risiko:
    • ein Elternteil erkrankt: 13%
    • beide Elternteil erkrankt: 46%
  • Suizidrate: 10%
  • häufig Substanzmissbrauch, oft mulipel (Alkohol, Cannabis)

Grundlagen

  • revidierte Dopamin-Hypothese:
    • D-Hyperaktivität mesolimbisch → Positivsymptomatik
    • D-Hypoaktivität mesokortikal/präfrontal → Negativsymptomatik
  • Vulnerabilitäts-Stress-Modell:
    • genetische Komponente = subklinische Vulnerabilität
    • psychosoziale Faktoren: High-Expressed-Emotions → Dekompensation, akute psychotische Symptomatik
    • Double-Bind-Hypothese → widerlegt

Diagnose

  • Kriterien:
  • weitere Diagnostik:
    • körperliche-neurologische Untersuchung
    • Testpsychologie
    • Labor
    • Drogen-Screening
    • cCT/cMRT

Symptomatik

  • charakteristisch:
    • episodische akut psychotische Zustände
    • chronische Beeinträchtigungen mit persistierenden positiven und/oder negativen Symptomen

Symptome

  • Positivsymptome:
    • formale und inhaltliche Denkstörungen: Wahnsymptomatik
    • Ich-Störungen: Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung, Gedankenentzug
    • Sinnestäuschungen: Halluzinationen
    • motorische Unruhe
  • Negativsymptome: oft als Residuum
    • "dynamische Entleerung": Antriebsarmut, Zukunftsplanung, Perspektivlosigkeit, Affektverflachung
    • motorische Defizite: Mimik, Gestik
    • Schlafstörungen
    • depressive Symptome
  • kognitive Defizite:
    • Konzentration, Lernen, Gedächtnis
    • Perseveration, Idiolalie
  • assoziierte Symptome:
    • Aggression, Delinquenz

psychische Komorbidität

  • affektive Störungen
  • Suchtmittelgebrauch
  • Angststörungen
  • Zwangsstörungen
  • Persönlichkeitsstörungen

somatische Komorbidität

  • Adipositas
  • metabolisches Syndrom, Diabetes
  • KV Erkrankungen

sonstige Probleme

  • lange Dauer der unbehandelten Krankheit (DUI): Prodromalphase + Dauer der unbehandelten Psychose (DUP)
  • Suizidalität (x 10-20)
  • Trauma (60-80%)
  • mangelnde Krankheitseinsicht (40-60%)
  • Non-Compliance (40-60%)
  • Behandlungsabbruch (20-30%)

soziale Probleme

  • Schul-/Arbeitsprobleme/-abbruch
  • keine Ausbildung, Arbeitslosigkeit, Frühberentung
  • Beziehungsprobleme, soziale Angst, keine Partnerschaft
  • familiäre Probleme
  • Wohungslosigkeit
  • finanzielle Probleme
  • Aggression, Delinquenz
  • hobe Morbidität und Mortalität (Lebenserwartung -20%)

Therapie

  • zentral: therapeutische Allianz

Akutphase

  • Beziehung herstellen
  • Symptomlinderung → Neuroleptika, frühestmöglich, möglichst niedrig
  • Selbst-/Fremdgefährdung
  • soziale Folgen, Einbeziehung von Bezugspersonen
  • Selbsthilfe

postakute Stabilisierungsphase

  • Negativsymptomatik, kognitive/soziale Defizite
  • Partizipation, Compliance, Krankheitseinsicht
  • Früherkennung von Rückfällen
  • Coping-Strategien

Remissionsphase

  • soziale Integration
  • Rückfallprophylaxe, Früherkennung, Frühintervention
  • Suizidprophylaxe
  • berufliche Rehabilitation

Psychotherapie

  • Stil: strukturiert, direktiv, eindeutige Kommunikation, ressourcenorientiert
  • Evidenz nur für KVT
  • Ziele:
    • Psychoedukation: Symptomatik, Behandlung
    • Verminderung der Vulnerabilität/ungünstiger Stressoren
    • Kommunikation, Krankheitsbewältigung
    • Flexibilität der Denkprozesse
    • soziale Anapssung
    • emotionale/affektive Störungen reduzieren
    • Compliance fördern
    • psychosoziale Interventionen: Tagesstruktur, soziale Kompetenz, Problemlösetraining
    • Rückfallprävention: Compliance/Adhärenz, Frühwarnsymptome, Krisenplan
  • bei persistierender Positiv-Symptomatik: Fokus auf Zielsymptome
    • bewusste Beobachtung von und Beziehung zu Gefühlen, Gedanken, Handlungen
    • Korrektur von Wahrnehmungsstörungen und irrationalen Überzeugungen
  • ggf. neuropsychologisches Training bei kognitiven Defiziten (Aufmerksamkeit, Gedächtnis)
  • ggf. Ergotherapie

Soteria

  • aus Antipsychiatrie-Bewegung
  • alternative stationäre Behandlung von Menschen in psychotischen Krisen
  • weniger Zwangsmaßnahmen, weniger neuroleptische Medikation
  • "Ersatzfamilie auf Zeit", Leben in Gemeinschaft
  • maximal 10 Patienten
  • gute Therapieffekte, gute Compliance

Erregung/Gewalttätigkeit

  • v.a. bei ausgeprägter Positivsymptomatik
  • Maßnahmen: Strukturierung der Umgebung, Reizabschirmung, verbale Beruhigung, Deeskalation
  • ggf. medikamentöse Sedierung (Lorazepam + Neuroleptikum), Isolierung, Fixierung

Medikation

Neuroleptika

  • bei Ersterkrankung 1 Jahr
  • bei Rezidiv 3-5 Jahre, Auslassversuche sinnvoll, Cave Compliance
  • möglichst Atypika, möglichst Monotherapie, ggf. Benzodiazepine
  • Umstellung frühestens nach 2-4 Wochen
  • Haloperidol max. 10 mg/d
  • kurzfristige Wirksamkeit → Psychopathologie 6-12 Wochen
  • langfristige Wirksamkeit → Rezidivrate, Symptompersistenz, soziale Funktionsfähigkeit, Lebensqualität
  • bei Therapieresistenz: Spiegelkontrolle (Compliance?), ggf. Clozapin
  • keine Kombination von Antipsychotika

weitere Substanzen

  • Benzodiazepine: adjuvant, zeitlich limitiert → psychotisch-agitiert/-ängstlich, katatone Symptome, Akathisie, Schlafstörungen
  • Antikonvulsiva/Lithium: adjuvant bei spezieller Indikation
  • Antidepressiva: adjuvant bei Negativsymptomatik, Zwangs-/Angstsymptomen

sonstige Verfahren

  • EKT: erste Wahl bei perniziöser Katatonie, sonst ultima ratio
  • in Einzelfällen bei medikamentöser Therapieresistenz
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