Schlafstörungen
Aus psych-med
Grundlagen
- Definition: "Beschwerde ungenügenden Schlafes oder sich nicht erholt fühlen nach der üblichen Schlafzeit"
- Ein-/Durchschlafstörungen, nicht-erholsamer Schlaf
- starke Belastung als komorbide Erkrankung
- Risikofaktor für Depressionen, Angststörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen
- unterdiagnostiziert
- Klassifikation:
- primär: psychophyiologisch → körperliche Anspannung und gelernte schlafverhindernde Assoziationen:
- übertriebene Anstrengung einzuschlafen
- erhöhtes Erregungsniveau (v.a. vor dem Schlafengehen)
- besserer Schlaf in anderer Umgebung als üblich
- sekundär:
- v.a. bei neurologischen Erkrankungen (MS, Parkinson, Demenz, Schlaganfall, SHT, Epilepsie, Kopfschmerz, RLS)
- Schichtarbeit
- OSAS
- psychiatrische Erkrankungen, v.a. Depression und Angststörung
- Substanzen (Missbrauch): Koffein (HWZ 8h!), Alkohol, Diuretika (→ Nykturie), Steroide
- primär: psychophyiologisch → körperliche Anspannung und gelernte schlafverhindernde Assoziationen:
- starke Auswirkungen auf kognitive und körperliche Funktionen
- neurobiologisch: Dysbalance zwischen schlaffördernden/schlafhemmenden Mechanismen
- Prävalenz 10-20%, dtl. höher bei neurologischen Erkrankungen (MS, Parkinson, Demenz, Schlaganfall, SHT, Epilepsie, Kopfschmerz)
- Cave: Fehlbeurteilung des eigenen Schlafzustandes = Diskrepanz zwischen objektiver Messung und subjektiver Schlafstörung
Diagnostik
- Anamnese (→ #Schlafhygiene)
- Schlafprotokoll
- Actogramm/Aktigrafie über mehrere Tage → Handgelenk, Rückschluss auf Aktivitäts-/Ruhezyklen
- ggf. Laboruntersuchung
- Medikamente überprüfen
Schlaf-Apnoe-Screening
- obstruktiv (OSAS) → REM-Schlaf (Muskulatur maximal entspannt)
- H.a. Schlaf-Apnoe-Syndrom, Sauerstoffentsättigung
- Risiko: Pausen > 10 s, > 10 x/h
- Apnoe-/Hypopnoe-Index (AHI): Summe (Apnoe-/Hypopnoen) * 60 / Gesamtschlafzeit = Apnoe-/Hypopnoen/h
- AHI > 15 → OSAS mittelgradig
- AHI > 30 → OSAS schwer
- CPAP-Indikation bei > 20 x/h
Polysomnographie
- Einschlaflatenz
- Schlafprofil: Schlafstadien, Schlafeffizienz, Anzahl von Aufwachereignissen, Tief-/REM-Schlaf-Anteil
- Sleep-Onset-REM → H.a. Narkolepsie
- H.a. Syndrom periodischer Beinbewegungen (PLM-Index)
- Multipler Schlaflatenz-Test: Cut-off 10,0 Min., Sleep-Onset-REM?
Skalen/Scores
- Ullanlinna-Narkolepsie-Skala
- Epworth-Schläfrigkeitsskala
- Pittsburgh-Schlafqualitätsindex (PSQI)
- Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FSOQ, Auswirkungen von Schlafstörungen auf die tägliche Leistungsfähigkeit): Unterskalen
- Aktivitätsniveau
- Schlaflosigkeit
- Allgemeine Produktivität
- Intime Beziehungen
- Soziale Auswirkungen
Therapie
- Behandlungsbedürftigkeit nur dann, wenn starke Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit oder Leistungsfähigkeit
- Stimuluskontrolle: Konditionierung → Treppe/Schlafzimmer = aversiver Reiz
- Entspannungsverfahren
- Schlafrestriktion: nicht länger als durchschnittliche Schlafzeit im Bett liegen
- Schlafedukation
- Gedankenstopp
- Lichttherapie → Stabilisation des Tag-Nacht-Rhythmus
- Hinweis: Vorübergehend ist eine erhöhte Tagesmüdigkeit und verminderte Konzentration zu erwarten!
Schlafhygiene
- regelmäßige Aufsteh- und Ins-Bettgeh-Zeit; max. Abweichung 30 Min., auch am Wochenende
- regelmäßiges Zubettgehritual, max. 30 Min
- kein Schlaf am Tag (max. 20 Min, nicht nach 15:00h); Cave: "Eindösen" vor Fernseher
- kein Alkohol < 3h vor Zubettgehen: Schlafqualität ⇓, Durchschlafprobleme ↑ ⇒ Schlaferholsamkeit ⇓
- kein Nikotin/Kaffee/Schwarztee/Grüntee/Cola < 4-8h vor Zubettgehen
- kein schweres Essen < 3h vor Zubettgehen
- keine körperliche Überanstrengung nach 18 Uhr
- Schlafumgebung angenehm und schlaffördernd gestalten (Temperatur, Licht, Geräusche); Schlafzimmer nur zum Schlafen → Stimulus-Kontrolle
- "Erholungszeit" 2h vor Zubettgehen
- nachts nichts essen und trinken → Gewöhnung!
- nachts kein helles Licht, nicht auf die Uhr schauen
- nach dem Aufstehen 30 min. Tageslicht
- Quelle: http://www.schlafgestoert.de/site-48.html
Medikamentöse Therapie
- kurzwirksame Hypnotika bis 4 Wochen, Benzodiazepine für diesen Zeitraum laut Studien ohne Abhängigkeit/Toleranzentwicklung
- sedierende AD
- für Neuroleptika keine Studien
- Melatonin
Gruppe | Substanz | Dosierungsbereich (mg/d) | Halbwertszeit | Hinweis/Nebenwirkungen |
---|---|---|---|---|
Kurzzeitbehandlung (Tage, 1 – 2 Wochen) | ||||
Benzodiazepine | Lormetazepam (Noctamid ®) |
0,5-2 | 12 | reduzieren Tiefschlaf; Modulatoren am GABAA-Rezeptor → verstärken GABA-Wirkung → Ceiling-Effekt → Suizid mit BZD alleine kaum möglich; Abhängigkeitspotential |
Z-Substanzen | Zolpidem (Stillnox ®) |
5-10 | 1 – 3,5 h | Toleranz/Abhängigkeit, Sturzgefahr, Rebound-Insomnie |
Zopiclon (Ximovan ®) |
3,75-7,5 | Ca. 5 h | Toleranz und Abhängigkeit, Sturzgefahr, Rebound-Insomnie | |
Schlaffördernde Substanzen, bes. bei chronischen Insomnien, kein Abhängigkeits- und Toleranzrisiko (Auswahl) | ||||
Antidepressiva | Trazodon | 25 - 100 | ca. 4 – 11 h | selten Priapismus |
Trimipramin Amitriptylin |
5-50 | 23 – 24 h | am besten wirksam, 1-2h vor Einschlafen, Tropfen titrierbar; UAW Tagessedierung, Gastrointestinale, kardio-vaskuläre und urogenitale NW; keine Änderung der Schlafphasen; Gewichtszunahme | |
Doxepin | 5-50 | 15 – 20 h (Metabolit deutlich länger) | Tagessedierung, Gastrointestinale, kardio-vaskuläre und urogenitale NW; Gewichtszunahme | |
Mirtazapin | 7,5 - 15 | 20 – 40 h | Tagessedierung, Gewichtszunahme, Restless legs-Syndrom (20%) | |
Neuroleptika | Melperon (Eunerpan ®) |
25 - 100 | 4 – 6 h | Blutdruckabfall |
Pipamperon (Dipiperon ®) |
20 - 80 | 17 – 22 h | Blutdruckabfall | |
Prothipendyl (Dominal ®) |
40 - 80 | 2 – 3 h | Blutdruckabfall | |
Quetiapin (Seroquel ®) |
25 - 100 | ca. 7 h | Blutdruckabfall, Tagessedierung, Leberwerterhöhungen | |
Antihistaminika | Doxylamin | 25-50 | Histamin H1-Antagonist (Antiallergikum), sedierend, brechreizhemmend (→ Schwangerschaftsübelkeit), ausgeprägte anticholinerge Wirkungen (Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen) ; KI Kombination mit MAO-Hemmern | |
Melatonin-Agonisten | Melatonin (Circadin ®) |
2 mg | Regulation des Schlaf-Wach-Rhythmus | |
Agomelatin (Valdoxan ®) |
25-50 | 1-2h | unklare Wirksamkeit | |
pflanzliche Präparate | Baldrian Hopfen Melisse |
bisher keine einzige Placebo-kontrollierte Studie |
- Rebound-Effekt nach Absetzen bis hin zu völliger Schlaflosigkeit
- Transmitter-Systeme:
- GABA: Benzodiazepine
- Histamin, Serotonin, ACh, Melatonin: Antidepressiva
- Dopamin: Neuroleptika
- Adenosin: ?
Alpträume
- häufig nach PTSD
- UAW unter Neuroleptika
- Therapie: α-Blocker (Doxazosin, Prazosin) → Cave: orthostatische Hypotonie
- Imagery Rehearsal Therapy = Rescripting
Weblinks
- Leitlinien:
- http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/063-001.html (Nicht erholsamer Schlaf - Schlafstörungen)
- http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-045.html (Insomnie)
- http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/028-012.html (Nichtorganische Schlafstörungen, KJP)
- http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-074.html (Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) bei neurologischen Erkrankungen)