Schematherapie

Grundlagen

• "dritte Welle" der KVT
• Jeffrey E. Young
• Weiterentwicklung der "kognitiven Therapie für Persönlichkeitsstörungen" (A. Beck)
• integrativ, 3 Säulen:
  1. Therapiemodell: konsistent, manualisiert &rarr, Fallkonzeption, Therapieplanung, Bezugsrahmen
  2. therapeutische Beziehung: "begrenzte elterliche Fürsorge" = "pädagogisch"
  3. erlebnisaktivierende Techniken: Ich-Anteile ("Modus"), Stuhlübungen, Imagination
• vereinfacht:
  • Bewältigungs-Modi interpersonaler Frustration: Vermeidung - Aggression - Überkompensation
  • Problem: maladaptiver Kind-Modus: verletzliches Kind (→ Bindung) vs. wütendes Kind (Selbstbehauptung)
  • Ziel: Zugriff auf Erwachsenen-Ressourcen
• Hypothese: erlernte Grundschemata → Befriedigung von Grundbedürfnisse → Verhaltenssteuerung
• v.a. für Pat. mit schweren Persönlichkeitsstörungen
• Schema = Muster aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen, Körperempfindungen
• "frühe maladaptive Schemata" =
  • "ein weitgestrecktes, umfassendes Thema oder Muster,
  • das aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen besteht,
  • die sich auf den Betreffenden selbst und seine Kontakte zu anderen Menschen beziehen,
  • ein Muster, das in der Kindheit oder Adoleszenz entstanden ist,
  • im Laufe des weiteren Lebens stärker ausgeprägt wurde und
  • stark dysfunktional ist."
  • entstehen durch wiederholte schädigende Erlebnisse in Kindheit und Adoleszenz
    • traumatische Erlebnisse
    • Nichterfüllung/Übererfüllung ("Zuviel des Guten") wesentlicher Grundbedürfnisse durch frühe Bezugspersonen
    • selektive Internalisierung bzw. Identifikation mit wichtigen Bezugspersonen
  • Aufrechterhaltung durch Wunsch nach Konsistenz → Schema fühlt sich aufgrund seiner Vertrautheit als "richtig" → Attraktivität (→ psychodynamisch: unbewusster neurotischenr Konflikt, repetitiv-dysfunktionales Schema)
  • Schemata = (psychodynamisch) Introjekt + Emotionen/Körperempfindungen/Erinnerungen → starke Resistenz gegen Änderungen
• dysfunktionale Verhaltensweisen = Reaktion auf Schema (nicht Teil des Schemas)

maladaptive Schemata

Domäne	Schema
1. Abgetrenntheit und Ablehnung	1. Verlassenheit/Instabilität 2. Misstrauen/Missbrauch 3. Emotionale Entbehrung 4. Unzulänglichkeit/Scham 5. Soziale Isolierung/Entfremdung
2. Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung	6. Abhängigkeit/Inkompetenz 7. Anfälligkeit für Schädigungen oder Krankheiten 8. Verstrickung/Unentwickeltes Selbst 9. Versagen
3. Beeinträchtigungen im Umgang mit Begrenzungen	10. Anspruchshaltung/Grandiosität 11. Unzureichende Selbstkontrolle/Selbstdisziplin
4. Fremdbezogenheit	12. Unterwerfung 13. Selbstaufopferung 14. Streben nach Zustimmung und Anerkennung
5. Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit	15. Negativität/Pessimismus 16. Emotionale Gehemmtheit 17. Überhöhte Standards/Übertrieben kritische Haltung 18. Bestrafen

• bedingungslos gültig → frühe Entstehung
• bedingt gültig → spätere Entstehung (teils als Reaktion auf frühes Schema)
  • Unterwerfung
  • Selbstaufopferung
  • Streben nach Zustimmung und Anerkennung
  • Emotionale Gehemmtheit
  • Überhöhte Standards/Übertrieben kritische Haltung

Bewältigungsstile und Bewältigungsreaktionen

• drei maladaptive Bewältigungsstile = Ansammlung von Bewältigungsreaktionen, um sich dem Schema anzupassen
• Situation → Schema → Bewältigungsstil → Bewältigungsreaktion

Bewältigungsstil	Bewältigungsreaktion
Sich-Fügen	in Schema fügen, "Kinderrolle " übernehmen, z. B. Partnerwahl, die ihn so behandeln, wie es der verletzende Elternteil getan hat
Überkompensation	entgegengesetzt zu dem Schema verhalten (z. B. Schema "Unzulänglichkeit" → Perfektion; Schema "Unterwerfung" → andere unterwerfen)
Vermeiden	verhalten, dass Schema möglichst nicht aktiviert wird (z.B. Gefühle unterdrücken, Alkohol trinken, Zwang entwickeln, Beziehungen oder Herausforderungen vermeiden)

Schemamodi

• Schemamodi = Schemata, die bei einem Menschen in einem konkreten Augenblick aktiv sind
• funktional/dysfunktional sein
• dysfunktionale Schemamodi = Teile des Selbst, die in mehr oder minder starkem Maße von anderen Aspekten des Selbst abgeschnitten
• bei BPS → sehr große Zahl von Schemata und Bewältigungsreaktionen in ständigem Wechsel
• können in der Therapie auch individuelle Namen erhalten, die Patient passend findet
• 10 Schemamodi in 4 Kategorien:

Kategorie	Schemamodus
1. Kind-Modi	1. verletzbares Kind (auch: verlassenes, missbrauchtes, misshandeltes, Entbehrung erlebendes, zurückgewiesenes Kind) 2. verärgertes Kind (wegen Nichterfüllung seiner Bedürfnisse; handelt, ohne an die Folgen zu denken) 3. impulsives/undiszipliniertes Kind (handelt rücksichtslos nach seinen seinen Wünschen/Neigungen, ohne an die Konsequenzen zu denken) 4. glückliches Kind (zentrale emotionale Bedürfnisse sind im Moment erfüllt)
2. Dysfunktionale Bewältigung (→ Bewältigungsstile)	5. bereitwillig Sich-Ergebender (unterwirft sich dem Schema, wird zum passiven, hilflosen Kind, das anderen nachgibt) 6. Überkompensierender (wehrt sich, indem er andere schlecht behandelt oder andere extreme Verhaltensweisen zeigt, um das Schema zu widerlegen) 7. distanzierter Beschützer (löst sich emotional vom Schema, praktiziert Substanzmittelmissbrauch, meidet andere oder praktiziert andere Formen der Flucht)
3. Dysfunktionale Eltern-Modi	8. strafender Elternteil (straft den Kind-Modus, weil dieser angeblich "böse" ist) 9. fordernder Elternteil (drängt das Kind ständig, übertrieben hohen Anforderungen zu genügen)
4. gesunder Erwachsener	10. soll in der Therapie gestärkt werden

Therapie

• Ziel:
  1. Bedürfnisse wahrnehmen
  2. Bedürfnisse adäquat erfüllen
  3. mit Frustration umgehen
• Interventionsprinzipien:
  1. Einschätzung und Edukation über Schemata
  2. Kognitive Interventionen
  3. Erlebnisbasierte Interventionen → Verhaltensänderung (Rescripting, Stuhldialoge)
  4. Unterbrechung maladaptiver Verhaltensmuster (→ KVT)
  5. therapeutische Beziehung → nachträglich (begrenzte) elterliche Fürsorge → Erkennung und Erfüllung seiner Kernbedürfnisse
• Ablauf:
  1. Phase:
     • Psychoedukation: Grundannahmen und Vorgehen der Schematherapie
     • Einschätzung der aktuellen Probleme und Definition der Therapieziele
     • maladaptive Schemata/Modi identifizieren (Fragebögen) und mit Patient überprüfen
     • Transparenz → Therapeut informiertz über Annahmen, erstellt Fallkonzept
  2. Phase = Phase der Veränderung
• Erarbeiten einer "innere Distanz" (= Achtsamkeit) → Selbsterkenntnis, Verstehen der Ursachen → bewusster handeln, neue erwünschte Handlungsmuster entwerfen
  • bewusste Wahrnehmung, Betrachtung und Benennung der verschiedenen Aspekte der Verhaltensgrundmuster
  • → therapeutische Spaltung/Dissoziation, z.B. Imagination Inneres Kind in unterschiedlichen Erscheinungsformen/Modi (verletzt, verärgert, undiszipliniert, glücklich)
  • Therapeut übernimmt im imaginativen Rollenspiel Part der Eltern → "Reparenting" fehlender elterlicher Qualitäten
  • Ziel: Verinnerlichung des Schemamodus "gesunder Erwachsener" nach Vorbild des Therapeuten