Reizdarmsyndrom

= Irritable Bowel syndrome (IBS) → Neurogastroenterologie

Grundlagen

• Prävalenz unklar, wohl so um die 2-3%
• Frauen > Männer
• teilweise spontan rückläufig, häufig chronisch
• keine gesteigerte Koprävalenz mit anderen GI-Erkrankungen, aber mit somatoformen/psychischen Erkrankungen (z. B. Depression)

Diagnose

• Kriterien nach aktueller S3-Leitlinie:
  1. chronische (> 3 Monate) GI-Beschwerden, die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden, i.d.R. Stuhlgangsveränderungen
  2. Patient sucht deswegen Hilfe und/oder macht sich Sorgen, Lebensqualität relevant beeinträchtigt
  3. keine andere Ursache bekannt
• Subtypen, jeweils ca. ⅓:
  • Diarrhö-dominant (RDS-D)
  • Obstipations-dominant (RDS-O)
  • gemischt bzw. alternierend (RDS-M)
• Schweregrad: verschiedene Scores, aber kein Konsensus
• ROM-III-Kriterien:
  • abdominelle Schmerzen oder Unwohlsein
  • innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 12 Wochen
  • zwei der drei Kriterien:
    1. Linderung durch Stuhlgang
    2. Beginn der Schmerzen verbunden mit einer Veränderung der Stuhlhäufigkeit
    3. Beginn der Schmerzen verbunden mit einer Veränderung der Stuhlkonsistenz
• Nebenkriterien:
  • abnorme Stuhlhäufigkeit (> 3/Tag, < 3/Woche)
  • abnorme Stuhlkonsistenz, schleimiger Stuhl
  • abnorme Defäkation (starkes Pressen, imperativer Stuhldrang, Gefühl der unvollständigen Entleerung)
  • Blähungen, Völlegefühl
• ROM-IV-Kriterien (2016):
  • rezidivierende abdominelle Schmerzen, mind. 1 x/Woche über mind. 3 Monate
  • begleitet von mind. 2 Kriterien:
    1. in Verbindung mit Stuhlgang
    2. verbunden mit einer Veränderung der Stuhlhäufigkeit
    3. verbunden mit einer Veränderung der Stuhlkonsistenz
  • mind. seit 6 Monaten
• Ausschluss struktureller/biochemischer Veränderungen
• DD somatoforme autonome Störung des unteren GI-Traktes

"red flags"

• weitere Diagnostik einleiten bei
  • Leitsymptom Durchfall
  • Fieber
  • Blut im Stuhl
  • Gewichtsverlust > 10 % bei unveränderter Nahrungszufuhr
  • nächtliche Symptome
  • Kolonkarzinom in der Familie
  • Erstmanifestation der Beschwerden nach dem 50. Lebensjahr
  • kurze (< 6–12 Monate) Anamnese und/oder progrediente Symptomatik
  • im Basislabor: Anämie, Entzündungszeichen

Untersuchungen/Differentialdiagnosen

• obligat:
  • Anamnese (→ Bristol-Stuhlformen-Skala, siehe Weblinks)
  • Ausschluss DD
  • psychosoziales Screening → Depression, Angststörung, (Tendenz zu) Somatisierung (extraintestinale Beschwerden?)
  • körperl. Untersuchung inkl. rektale U.
  • Abdomen-Sono → RF, z.B. Pankreas
  • bei Frauen gyn. U.
  • Basislabor → Lebererkrankungen, hormonelle Störungen
• erweiterte Diagnostik:
  • bei Diarrhoe:
    • Ileokoloskopie mit Biopsien → Kolonkarzinom, CED, Zöliakie
    • ÖGD → Magenkarzinomen und Magengeschwüren
    • H2-Atemtests → Laktoseintoleranz, Fruktosemalabsorption, Dünndarmfehlbesiedlung
    • Test auf eine Sorbitunverträglichkeit
    • Stuhl-Mikrobiologie
  • bei Obstipation:
    • Kolontransitzeit
    • Defäkographie
    • anorektale Manometrie
• nicht empfohlen:
  • IgG auf Nahrungsmittelallergene
  • quantitative Parameter der Stuhlflora
  • Biomarker (fehlende Evidenz)
  • paramedizinische Verfahren (Kinesiologie etc.)

Pathophysiologie

• Wechselspiel von
  • genetischer Prädisposition
  • Mikrobiom → bakterielle Fehlbesiedlung
  • Infektionen als Auslöser
  • Permeabilität der Darmwand
  • Immunaktivierung (Lymphozyten, Mastzellen, EC-Zellen)
  • neuronale Aktivierung
  • Motilität, Sekretion der Darmwand
  • viszerale Hypersensitivität/Hyperalgesie/Allodynie
  • psychischen Faktoren (z.B. erlerntes Krankheitsverhalten, akuter/chronischer Stress

Therapie

Basistherapie

• Diagnosestellung, Information → Schutz vor unnötiger/schädlicher Diagnostik und Therapie
• Ernst nehmen
• Krankheitsmodell vorstellen
• realistische Therapieziele formulieren
• bei subjektiv nahrungsabhängigen Beschwerden:
  • Protokoll von Essen/Beschwerden
  • evtl. Eliminationsdiät → nach 4 Wochen wieder beenden, falls keine Effekt!

Medikation

• keine Standardtherapie → jede Therapie "probatorisch" und symptomatisch
• Dauer des Versuches vorab mit dem Patienten besprechen
• bei fehlendem Ansprechen nach spätestens (!) 3 Monaten wieder absetzen
• keine NSAR oder Opiate zur Schmerztherapie
• nicht Pregabalin /Gabapentin
• Rifaximin (500 mg 1-0-1 oder 200 mg 1-1-1) nur bei therapierefraktären Blähungen

Wirkstoff	Evidenzgrad
Probiotika DD Obstipation, Diarrhoe, Blähungen, Schmerz 1. Wahl: Flohsamenschalen	B/A
Phytotherapeutika	B/A
Loperamid	A
Entschäumer	C
TZA bei Diarrhoe	A
SSRI bei Obistipation/Schmerz	B/A
Spasmolytika bei Schmerzen Mebeverin, Butylscopolamin	A
Laxanzien vom Macrogoltyp	B
Pfefferminzöl (Spasmolytikum)	B

• neue Entwicklungen: duale Wirkstoffe (Funktion/Schmerz)
  • Prucaloprid: 5-HT4-Rezeptoragonisten, prokinetisch
  • Linaclotid, Plecanatid: Guanylatcyclase-C-Agonisten, verdauungsfördernde und lokal schmerzlindernd
  • Asimadolin: peripher wirkender, selektiver κ-Opioid-Rezeptor (KOR)-Agonist, prokinetisch und schmerzreduzierend
  • Ibodutant: selektiver Neurokinin-2-(NK2)-Rezeptor-Antagonist, reduziert Motilität und Hypersensitivität
  • Elobixibat: partielle Hemmung des ilealen Gallensäure-Transporters (IBAT), Modulation des enterohepatischen Gallensäure-Kreislaufs

weitere Therapien

• Vermeidung beenden!
• Sport bzw. achtsames Bewegen (Tai Chi, QQui gong)
• Ressourcen fokussieren und verstärken
• häufig fluktuierender Verlauf → Placebo-Effekte berücksichtigen
• systemische Aspekte (Stress)
• Modell/Konzept vermitteln &rarr, biolog. Faktoren "echt"
• Psychotherapie: Evidenzgrad A, v.a. Hypnotherapie
  • Trance = Zeit und Ort der Sicherheit, Erholung, Regeneration
  • Wachsuggestionen
• schwache Evidenz:
  • Ernährungsumstellung:
    • individuell
    • Probiotika, Ballsststoffe
    • Eliminationsdiäten → Unverträglichkeiten abklären, zeitlich begrenzen
  • Yoga, autogenes Training, Tai-chi, Qigong
  • Heilfasten
  • Akupunktur: deutlicher Placeboeffekt
• Stuhltransplantation:
  • bisher nur Kasuistiken
  • "Do it yourself" → Internet

Weblinks

• https://www.aerzteblatt.de/archiv/230599/S3-Leitlinie-zum-Reizdarmsyndrom-Sicher-diagnostizieren-und-therapieren
• http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-016.html
• http://www.darm-mit-charme.de/
• http://de.wikipedia.org/wiki/Bristol-Stuhlformen-Skala
• https://www.reizdarmtherapie.net/2015/04/07/bauchhypnose-alles-andere-als-nur-zauberei/ CD "Schmetterlinge im Bauch"
• Darm denkt mit: Nur eine Synapse bis zum-Hirnstamm