Endometriose

Quelle: "Endometriose als interdisziplinäre Herausforderung - Potenzial der Endometriosezentren", J. Bartley, Ärztliche Psychotherapie 3/2015

Grundlagen

• klassisches psychosomatisches Krankheitsbild mit biopsychosozialen Ursachen, aufrechterhaltenden Faktoren und Auswirkungen
• Endometriose = Vorkommen von Endometrium-ähnlichem Gewebe außerhalb des Cavum uteri
  • Endometriosis genitalis externa: Uterus, Ovar, Tube, Peritoneum kleines Becken
  • Endometriosis genitalis interna (= Adenomyosis): innerhalb der Uterusmuskulatur
  • Endometriosis extragenitalis: Blase, Darm, andere Organe (oft infiltrativ wachsend)
• Östrogen-abhängig → nur während Geschlechtsreife aktiv → während Schwangerschaft und nach Wechseljahren meist Ende aller Beschwerden,
• gutartige Erkrankung, allerdings 5% infiltrativ wachsend (Organdestruktion), maligne Entartung sehr selten
• Pathogenese ungeklärt, Implantationstheorie: retrograde Menstruation (physiologisch)
• Prävalenz 5-17%; bei Laproskopie wegen Unterbauchschmerzen > 30%
• Dauer vom Auftreten erster Symptome bis zur Diagnose: 5-9 J.

Symptome

• Leitsymptome:
  • chronische Schmerzen:
    • Dysmenorrhoe (Adenomyosis), Unterbauchschmerzen, tiefe Dyspareunie (Douglasraum), Dysurie (Blasendach), Dyschezie
    • zyklisch prä-/postmenstruell
    • Schmerzintensität korreliert nicht mit Schwere des Befalls
    • 1/3 der Pat. haben keine Schmerzen
    • auch nach chir. Entfernung signifikante Schmerzreduktion nur bei < 50%, Schmerzrezidiv 10% pro Jahr (ohne Rezidiv der Endometriose)
    • Pathogenese
      • unklar
      • selten mechanisch
      • Vernarbungen
      • inflammatorische Substanzen
      • Neurotropismus in Endometrioseläsionen
      • viszeral-neuronaler cross-talk → Reizdarmsydnrom, interstitielle Zystitis
      • Störung der HHA-Achse
      • biopsychosozial: periphere Nozizeption + zentrale Verarbeitung
      • erhöhte zentrale Schmerzsensibilität
      • Ursache der Schmerzen nicht Endometriose, sondern somatoforme Krankheitsentität → somatische Verstärkung, kognitive Bewertung, prim./sek. Krankheitsgewinn, sex. Probleme, Traumatisierung
  • Unfruchtbarkeit
    • Fruchtbarkeit um Faktor 5-10 reduziert
    • bei 25-50% aller Kinderwunschpat. nachweisbar
    • Pathogenese unklar: Verwachsungen, inflammatorische Substanzen, Störung der Implantation
  • kein pathognomonisches Symptom

psychosoziale Komorbidität

• > 50% verminderte Lebensqualität, Depressionen, erhöhte Stresswahrnehmung
• "Befund und Befindlichkeit oft in krassem Widerspruch"
• Ungewissheit in Diagnose, Therapie, Prognose → Verunsicherung, Hilflosigkeit
• erhebliche Auswirkungen auf Partnerschaft/Sexualität, Familienleben, berufliche Situation

Diagnose

• allg. und gyn. Anamnese
• gyn. Untersuchung
• transvaginale Sonographie
• erweiterte Diagnostik:
  • MRT, CT
  • transrektale Endosonographie
  • Zytsoskopie, Rektosigmoidoskopie
• Goldstandard: diagnostische Laparoskopie → Nachweis der Läsionen, Klassifikation, Probebiopsie, chir. Therapie

Therapie

• nach Leitlinie Indikation zur (medik.) Therapie bei klin. Verdacht gegeben, Laparoskopie nicht erforderlich
• von Beginn an "psychosomatische" Behandlung
• Problem: zunächst Fokussierung auf apparative diagnostische Verfahren, bei Fehlen eines organ. Befundes unkritische "Psychopathologisierung"
• Therapieziele: Lebensqualität verbessern, Rezidive vermeiden, Unfruchtbarkeit (bei Kinderwunsch) behandeln
• chir. Therapie: nur in <50% der Fälle "erfolgreich" bzgl. Schmerzen; "gutartige" Erkrankung → Risiko/Nutzen (Vernarbungen) abwägen
• Sterilität durch chir. Therapie nur in <10% behoben → besser assistierte Reproduktion (IUI, IVF)
• Medikamente:
  • Gestagene alleine oder in Kombination (Pille), GnRH-Agonisten → Schmerzreduktion, keine Verbesserung der Fruchtbarkeit
  • NSAR (ibuprofen, Naproxen), Analgetika (Metamizol, Paracetamol), Tramadol, Gabapentin
• Psychotherapie:
  • dysfunktionales Verhalten (Schonung)
  • kognitive Bewertung
  • Entspannungsverfahren
  • körperorientierte Verfahren
  • Themen:
    • Verarbeitung von Verlusten
    • Einschränkung sozialer Kontakte und Berufsleben
    • Partnerschaft/Sexualität/Kinderwunsch