Schizophrenie

Epidemiologie

• Prävalenz: 1% weltweit
• m:w = 1:1
• Erstmanifestation 15. - 35. LJ
• Verlauf:
  • 75% Vorstadium = initiale Prodromalphase: uncharakteristische Störungen von Kognition, Affekt, Sozialverhalten
  • 20% einmaliger Schub
  • 40% wiederholte Schübe mit Residualsymptomatik
  • 40% chronischer Verlauf, zahlreiche Schübe, hohe Residualsymptomatik
• Genetisches Risiko:
  • ein Elternteil erkrankt: 13%
  • beide Elternteil erkrankt: 46%
• Suizidrate: 10%
• häufig Substanzmissbrauch, oft mulipel (Alkohol, Cannabis)

Grundlagen

• revidierte Dopamin-Hypothese:
  • D-Hyperaktivität mesolimbisch → Positivsymptomatik
  • D-Hypoaktivität mesokortikal/präfrontal → Negativsymptomatik
• Vulnerabilitäts-Stress-Modell:
  • genetische Komponente = subklinische Vulnerabilität
  • psychosoziale Faktoren: High-Expressed-Emotions → Dekompensation, akute psychotische Symptomatik
  • Double-Bind-Hypothese → widerlegt

Diagnose

• Kriterien:
  • ICD-10-Schizophrenie
• weitere Diagnostik:
  • körperliche-neurologische Untersuchung
  • Testpsychologie
  • Labor
  • Drogen-Screening
  • cCT/cMRT

Symptomatik

• charakteristisch:
  • episodische akut psychotische Zustände
  • chronische Beeinträchtigungen mit persistierenden positiven und/oder negativen Symptomen

Symptome

• Positivsymptome:
  • formale und inhaltliche Denkstörungen: Wahnsymptomatik
  • Ich-Störungen: Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung, Gedankenentzug
  • Sinnestäuschungen: Halluzinationen
  • motorische Unruhe
• Negativsymptome: oft als Residuum
  • "dynamische Entleerung": Antriebsarmut, Zukunftsplanung, Perspektivlosigkeit, Affektverflachung
  • motorische Defizite: Mimik, Gestik
  • Schlafstörungen
  • depressive Symptome
• kognitive Defizite:
  • Konzentration, Lernen, Gedächtnis
  • Perseveration, Idiolalie
• assoziierte Symptome:
  • Aggression, Delinquenz

psychische Komorbidität

• affektive Störungen
• Suchtmittelgebrauch
• Angststörungen
• Zwangsstörungen
• Persönlichkeitsstörungen

somatische Komorbidität

• Adipositas
• metabolisches Syndrom, Diabetes
• KV Erkrankungen

sonstige Probleme

• lange Dauer der unbehandelten Krankheit (DUI): Prodromalphase + Dauer der unbehandelten Psychose (DUP)
• Suizidalität (x 10-20)
• Trauma (60-80%)
• mangelnde Krankheitseinsicht (40-60%)
• Non-Compliance (40-60%)
• Behandlungsabbruch (20-30%)

soziale Probleme

• Schul-/Arbeitsprobleme/-abbruch
• keine Ausbildung, Arbeitslosigkeit, Frühberentung
• Beziehungsprobleme, soziale Angst, keine Partnerschaft
• familiäre Probleme
• Wohungslosigkeit
• finanzielle Probleme
• Aggression, Delinquenz
• hobe Morbidität und Mortalität (Lebenserwartung -20%)

Therapie

• zentral: therapeutische Allianz

Akutphase

• Beziehung herstellen
• Symptomlinderung → Neuroleptika, frühestmöglich, möglichst niedrig
• Selbst-/Fremdgefährdung
• soziale Folgen, Einbeziehung von Bezugspersonen
• Selbsthilfe

postakute Stabilisierungsphase

• Negativsymptomatik, kognitive/soziale Defizite
• Partizipation, Compliance, Krankheitseinsicht
• Früherkennung von Rückfällen
• Coping-Strategien

Remissionsphase

• soziale Integration
• Rückfallprophylaxe, Früherkennung, Frühintervention
• Suizidprophylaxe
• berufliche Rehabilitation

Psychotherapie

• Stil: strukturiert, direktiv, eindeutige Kommunikation, ressourcenorientiert
• Evidenz nur für KVT
• Ziele:
  • Psychoedukation: Symptomatik, Behandlung
  • Verminderung der Vulnerabilität/ungünstiger Stressoren
  • Kommunikation, Krankheitsbewältigung
  • Flexibilität der Denkprozesse
  • soziale Anapssung
  • emotionale/affektive Störungen reduzieren
  • Compliance fördern
  • psychosoziale Interventionen: Tagesstruktur, soziale Kompetenz, Problemlösetraining
  • Rückfallprävention: Compliance/Adhärenz, Frühwarnsymptome, Krisenplan
• bei persistierender Positiv-Symptomatik: Fokus auf Zielsymptome
  • bewusste Beobachtung von und Beziehung zu Gefühlen, Gedanken, Handlungen
  • Korrektur von Wahrnehmungsstörungen und irrationalen Überzeugungen
• ggf. neuropsychologisches Training bei kognitiven Defiziten (Aufmerksamkeit, Gedächtnis)
• ggf. Ergotherapie

Soteria

• aus Antipsychiatrie-Bewegung
• alternative stationäre Behandlung von Menschen in psychotischen Krisen
• weniger Zwangsmaßnahmen, weniger neuroleptische Medikation
• "Ersatzfamilie auf Zeit", Leben in Gemeinschaft
• maximal 10 Patienten
• gute Therapieffekte, gute Compliance

Erregung/Gewalttätigkeit

• v.a. bei ausgeprägter Positivsymptomatik
• Maßnahmen: Strukturierung der Umgebung, Reizabschirmung, verbale Beruhigung, Deeskalation
• ggf. medikamentöse Sedierung (Lorazepam + Neuroleptikum), Isolierung, Fixierung

Medikation

Neuroleptika

• bei Ersterkrankung 1 Jahr
• bei Rezidiv 3-5 Jahre, Auslassversuche sinnvoll, Cave Compliance
• möglichst Atypika, möglichst Monotherapie, ggf. Benzodiazepine
• Umstellung frühestens nach 2-4 Wochen
• Haloperidol max. 10 mg/d
• kurzfristige Wirksamkeit → Psychopathologie 6-12 Wochen
• langfristige Wirksamkeit → Rezidivrate, Symptompersistenz, soziale Funktionsfähigkeit, Lebensqualität
• bei Therapieresistenz: Spiegelkontrolle (Compliance?), ggf. Clozapin
• keine Kombination von Antipsychotika

weitere Substanzen

• Benzodiazepine: adjuvant, zeitlich limitiert → psychotisch-agitiert/-ängstlich, katatone Symptome, Akathisie, Schlafstörungen
• Antikonvulsiva/Lithium: adjuvant bei spezieller Indikation
• Antidepressiva: adjuvant bei Negativsymptomatik, Zwangs-/Angstsymptomen

sonstige Verfahren

• EKT: erste Wahl bei perniziöser Katatonie, sonst ultima ratio
• in Einzelfällen bei medikamentöser Therapieresistenz