Narzisstische Persönlichkeitsstörung

Diagnose

• ICD-10: ICD-10-Persönlichkeitsstörung#narzisstische_PS
• Kritik: erfasst nur grandiose, nicht vulnerable Seite des Narzissmus

psychodynamisch

Freud

• primärer Narzissmus: notwendige Entwicklungsstufe des Übergangs vom Autoerotismus zur Objektliebe
• sekundärer Narzissmus: Rücknahme der libidinösen Objektbesetzung mit Fixierung
• Narzissmusbegriff:
  1. klinisch: sexuelle Perversion, eigener Körper als Sexualobjekt
  2. psychogenetisches Entwicklungsstadium
  3. Objektbeziehungen: Typ der Objektwahl und Beziehung zur Umwelt
  4. Regulation des Selbstwertgefühls
• Therapie:
  • wegen mangelnder Onjektlibido fehlende Fähigkeit für Übetragungen
  • Deutung der Triebabwehr, Distanzierung von infantilen Triebansprüchen

Kohut

• siehe Selbstpsychologie
• temporärer Verlust der Selbstkohärenz
• Mangel an aktueller Selbstobjekterfahrung (Selbstobjekt = subjektives Erleben eines Mitmenschen als Stütze unseres Selbst)
• Entwicklung:
  • virtuelles Selbst = Vorstellungen/innere Bilder der Eltern über ihr Kind → primäre Begegnung mit dem Kind
  • archaisches Selbst = Verschmelzungsbedürfnisse mit spiegelnden und idealisierten Selbstobjekten
    unvermeidliche Versagung →
    • Größenselbst: "Ich bin perfekt"
    • idealisiertes Elternimago: "Du bist perfekt" → Internalisierung: "Ich bin ein teil von Dir"
  • reifes Selbst:
    • infantile Omnipotenz → Realitätssinn
    • infantile Grandiosität → reifes Selbstwertempfinden
• Therapie:
  • Entwicklung von Selbstkohärenz
  • Widerstandsdeutungen → Entwicklung von Selbstobjekt-Übertragungen
  • Umgang mit Beziehungsabbrüchen
  • Deutung des inneren Erlebens, Empathie
  • aggressives Verhalten → Empathieversagen des Therapeuten

Kernberg

• Selbstwertstörung und Störung des Objektbeziehungen
• Unterscheidung:
  • gesunder/normaler Narzissmus: libidinöse Besetzung einer gesunden Selbststruktur
  • pathologischer Narzissmus: libidinöse Besetzung einer pathologischen Selbststruktur
    • Abwehrstruktur gegen orale Aggression und frühe Spaltungen → pathologische Selbststruktur
    • strukturelles Defizit: Realselbst = Idealselbst = Idealobjekt → Grandiosität
    • Regression auf frühes Entwicklungsstadium mit unscharf getrennten Selbst-/Objektrepräsentanzen
  • maligner Narzissmus: Form des path. N. mit antisozialem Verhalten, paranoide Haltung, ichsyntoner Sadismus
• Therapie:
  • Pat. kann weder Abhängigkeit ertragen noch Dankbarkeit empfinden
  • strikte Neutralität → Übertragungsdeutungen von Neid und Hass
  • Entwicklung von Schuldgefühlen und Dankbarkeit → Rückgang an Spaltungen und negativer Übertragung, Integration von Selbst-/Objektrepräsentanzen
  • Projektion des idealen Selbst → Umwandlung in gute Elternfigur
  • Klarifikation, Konfrontation und Deutung im Hier und Jetzt

verhaltenstherapeutisch

Doppelte Selbstwertregulation

• grandioser Selbstanteil:
  • unbeirrt, offen, dickhäutig
• hohe explizite Selbstwertschätzung (= positives Selbstschema): Selbstaufwertung bei Abwertung anderer, geringe Empathie, dominant-aggressives Interaktionsverhalten
• vulnerabler Selbstanteil:
  • hypervigilant, verdeckt, dünnhäutig
  • geringe implizite Selbstwertschätzung (= negatives Selbstschema) → Scham, Unsicherheit, Angst, Einsamkeit
• Selbstwertdiskrepanz ⇒ instabiler Selbstwert, dysfunktionale Strategien der Selbstwertstabilisierung, egozentrische Selbstaufwertung
• → dysfunktionale und maladaptive Strategie zur Befriedigung von Grundbedürfnisen, die in der Entwicklungsgeschichte mißachtet wurden
• → inkompatible emotionale Kernselbstanteile, im Mittelpunkt problematische Emotionen wie Scham, Minderwertigkeit, Hilflosigkeit, Angst
• → intensiv, durch Erfahrung nicht modifizierbar oder korrigierbar, undifferenziert
• → können nicht reguliert, sondern nur vermieden oder bekämpft werden
• → Aktivierung narzisstischer Schemata: Grandiosität, Perfektionismus, Illusion von Autonomie und Autarkie, Ärger, Aggressivität, Abwertung anderer
• Störung der selbstbezogenen Emotionsregulation

negative Selbstschemata

1. das inkompetente Selbst (Scham, Hilfslosigkeit, Angst, Minderwertigkeit): erlebte Demütigung, Verletzung und Bloßtellung angesichts subjektiven oder objektiven Scheiterns oder Versagens
2. das verlassene Selbst (Einsamkeit, innere Leere): ausgelöst durch Situationen der Betätigungs- bzw. Ereignislosigkeit, dem auf sich selbst zurückgeworfen sein oder der Erkenntnis, von anderen abhängig zu sein; dieser aversive Zustand wird oft durch kompensatorische Hyperaktivität, Hypersexualität sowie Suchtmittelgebrauch bekämpft bzw. vermieden

grandiose Selbstschemata

• dysfunktionale Bewältigungsstrategien (explizit hohes Selbstwertgefühl), um Aktivierung der negativen Selbstschemata zu vermeiden

1. das grandiose Selbst (Euphorie, Stolz): Grandiosität, Überlegenheit, Arroganz und Besonderheit, verbunden mit Selbstidealisierung
2. das gekränkte Selbst (Ärger, Wut, Neid): bei Ausbleiben von antizipierter Gratifikation - vor allem im Zusammenhang mit dem Nicht-Erreichen angestrebter Ziele oder ausbleibender Anerkennung, Bewunderung oder Versorgung - reagieren die Patienten mit den genannten Emotionen; häufig einhergehend mit Abwertung der eigenen Person oder anderer und Aggressivität
3. das distanzierte Selbst (Gleichgültigkeit, Desinteresse): um sich gegen äußere und innere Stimuli zu wappnen, welche negative Selbstschemata aktivieren können, nimmt der Patient eine desinteressierte, scheinbar unbeteiligte Haltung ein

• bei Misslingen der Bewältigungsstrategien ⇒ depressive Einbrüche, Suizidalität, fremdaggressives Verhalten → bedeutende Rolle von Schamgefühlen

weiblicher Narzissmus

• pathologische Muster:

appellativ	passiv-regressiv	"dependent and demanding" &rarr, krise bei Verlust des selbstwertregulietenden Objekts
phallisch	progressiv	autonom, kühl, zielbewusst; braucht aber ko-narzisstische Begleitung
moralisch	regressiv/progressiv	"Opferhaltung", aktive Inszenierung → Zuwendung, Sympathie, Solidarität → "Retter und Heiler"

• Behandlung:
  • Abwertungsprozesse erkennen
  • Scham und Kränkung bennenen und besprechen
  • Kommunikation der Wirksamkeit
  • Beziehung schaffen und reflektieren

Therapie

• Strategien und Ziele:
  • therapeutische Beziehungsgestaltung
  • Einsicht in doppelte Selbstwertregulation → Funktionalität → Überlebensregel/Grundannahmen
  • Emotionsregulation (Scham, Angst, Einsamkeit)
  • Entdeckung/Akzeptanz/Befriedigung vermiedener Bedürfnisse (Kontakt, Zugehörigkeit, Ruhe/Entspannung, Kreativität)
  • Interaktion/Beziehungsgestaltung → prosozial, selbstwertdienlich → Perspektivwechsel, Annahmen über andere Menschen, Verhaltensexperimente, Umgang mit Kritik und Misserfolg → GSK
  • Diskrepanz zwischen Anspruch und Erfolg → realistisches Selbstbild und Ziele
  • Sinnhaftigkeit des eigenen Handelns und Lebens
  • → größere Kongruenz zwischen Erleben, Bedürfnissen und Vorstellungen von sich selbst
• Beziehungsgestaltung:
  • Übereinstimmung in Zielen und Aufgaben (Arbeitsbündnis)
  • komplementäre Beziehungsgestaltung
  • Kongruenz, Echtheit, Empathie
  • persönliche Reaktion → emotionale Konsequenzen des Verhaltens beim Gegenüber (→ CBASP!)
  • hohe Akzeptanz für selbstbewusste, eitle, dominante, ehrgeizige Menschen