Angststörungen

Aus psych-med

Grundlagen

  • oft Komorbidität: Depression, Substanzmissbrauch
  • 2-Faktoren-Modell nach Mowrer
  • Aufschaukelungsprozess kognitive (Bewertung) und körperliche Symptome → Teufelskreis "Angst vor der Angst"
  • Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Klassifikation

Phobische Störungen Merkmal 12-Monats-Prävalenz
Panikstörung plötzlich auftretend, starke körperliche Symptome, Angst zu sterben/verrückt zu werden, unabhängig von Situation/Auslöser 3%
Agoraphobie ohne/mit Panikstörung Angst vor Orten, wo Flucht schwierig ist oder peinlich wäre; Begleitperson reduziert Angst 3%
Soziale Phobie Angst vor Aufmerksamkeit, sich peinlich zu verhalten, negativ bewertet zu werden 6%
Spezifische Phobie beschränkt auf einzelne Situation (Spinnen, Blut, Höhe, Enge) 8%
Generalisierte Angststörung unterschwelliger Dauerzustand, ständige Sorgen, "Meta-Sorgen" 3%
Angst und Depression gemischt möglichst nicht vergeben  
  • Panikattacke: starke körperliche Symptome, plötzlich auftretend, klar abgrenzbar, Maximum innerhalb 10 min., Abklingen nach 30 min.
  • Agoraphobie: wegen Vermeidung selten Panikattacken!

Diagnose

Ebene Symptome
emotional hilflos, ängstlich
Verhalten Vermeidung, Flucht, Rückzug
somatisch Schwitzen, Herzrasen, Schwindel
kognitiv "Ich kippe um, ich werde verrückt, ich sterbe", Sorgen
  • somatische DD
    • Lungenerkrankungen (Asthma)
    • Herzerkrankungen (Angina pectoris, Arrhythmien)
    • neurologische Erkrankungen (Anfallsleiden, verstibuläre Störung
    • endokrine Störungen (Hyperthyreose, Phäochromozytom, Hypoglykämie)
    • Substanzmissbrauch/Drogen
  • somatische Diagnostik:
    • Anamnese/Untersuchung
    • BB, BZ, Ca, K, TSH
    • EKG mit langem Streifen
    • ggf. LuFu, cMRT, EEG
  • therapeutische Diagnostik:
    1. Ängste → ACQ (Anxiety Cognition Quetionnaire)
    2. Symptome → BSQ (Body Symptoms Quetionnaire)
    3. Vermeidung → MI (Mobilitätsinventar)
  • Komorbidität/Differentialdiagnose:

Realangst

  • z.B. Progredienzangst bei chronischen Erkrankungen, reale Bedrohung bei PTSD

Blutphobie/Spritzenphobie

  • typische biphasische autonome Reaktion auf:
    1. Sympathikus-Aktivierung → Hypertonie, Tachykardie
    2. Überreaktion des Parasympathikus → Hypotonie und Bradykardie → Synkope
  • Therapie:
    • applied tension = angewandte Anspannung → wiederholte Anspannung großer Muskelpartien
    • besser: hinlegen

Therapie

  • Ziel: Vertrauen in eigenen Körper und Emotionsregulation
  • Psychoedukation: Komponenten der Angst und normale Prozesse, erwarteter vs. realistischer Angstverlauf
  • Ziele initial divergierend:
    • Patient: "Angst soll weg, weniger Angst"
    • Therapeut: "Der Weg aus der Angst ist der Weg in die Angst"
    • ⇒ Therapiemotivation → Veränderungsmotivation aufbauen (Konsequenzenanalyse, positive Ziele)
  • Bedingungsanalyse
  • Analyse und Unterlassen von Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten
  • Makroebene: System/Familie/Beziehungen → Funktionalität, Angehörige einbeziehen
  • ggf. DBT-Skills vor Exposition, CAVE PTSD
  • Sport
  • Rückfallprophylaxe: selbständige Expositionen ohne Therapeut, Umgang mit Rückfällen, Stichtagsregelungen
  • Einbezug von Angehörigen: Funktionalität, Rückversicherung/Vermeidung

Konfrontationstherapie

  • Setting: in sensu/in vivo, graduiert/massiert ("flooding"), kurz/verlängert, begleitet/alleine, Einzel/Gruppe
  • Vorbereitung:
    • medizinische Abklärung
    • Was ist die zentrale Befürchtung?
    • Wie vermeidet der Patient (Verhalten, kognitiv)
    • Hintergrund (Auslöser, Aufrechterhaltung, Krankheitsmodell)
  • Verhaltensexperimente/interozeptive Exposition/Provokationsübungen: Hyperventilation, Schwindelübungen, Gegenstand lange halten, körperliche Anstrengung
  • therapeutenbegleitete Expositions-/Konfrontationstherapie mit Reaktionsverhinderung
    • Verzicht auf Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten
    • erlaubt: Atemtechniken (Vermeidung von Hyperventilation), Realitätstestung, positive Selbstinstruktion
    • gemeinsam Befürchtungen verbalisieren → PFC ⇒ Amygdala ↓
  • Wirkmechanismen:
    1. Habituation → Konfrontation bis Spannungsabfall notwendig
    2. Inhibitionslernen
      • bei Angstpatienten Defizite bei der Löschung der Angstreaktion → verhindert Inhibition
        • neue Erfahrung (in Exposition) stimulusspezifisch, schwer generalisierbar
        • häufig "Spontanerholung", wenn keine Wiederholung der neuen Erfahrung
        • hohe Rückfallgefahr
      • Implikationen für Therapie:
        • große Diskrepanz zwischen Befürchtung und Erfahrung → flooding, Wahrnehmen der Bewältigung, kognitive Techniken erst nach Exposition
        • Generalisierung fördern → Wiederholung, unterschiedlicher Kontext, Variation der Stimuli, Analyse nach der Exposition
        • Ausschleichen der Intensität → größere Zeitspannen, nicht nach Expo-Phase aufhören
        • Abrufhilfen → Cave: neues Sicherheitsverhalten

Medikation

  • in Eindosierungsphase häufig Verstärkung von Unruhe und Angstsymptomen → Aufklären, Durchhalten
  • SSI/SNRI niedrige Dosis-Response-Kurve → 75% Ansprechen auf niedrige Initialdosis
  • β-Blocker: kurzfristig bei Prüfungsangst
  • bei Alpträumen: Doxazosin
  • nach Remission Fortführung 6-12 Monate in gleicher Dosis
  • Benzodiazepine nur in Ausnahmefällen, ansonsten kontraindiziert im ganzen Prozess, v.a. initial → verhindern Lerneffekt

Agoraphobie/Panikstörung

  • 1. Wahl:
    • SSRI: Citalopram, Escitalopram, Paroxetin, Sertralin
    • SNRI: Venlafaxin
  • 2. Wahl: Clomipramin (wenn SSRI/SNRI nicht wirksam/nicht vertragen)

generalisierte Angststörung

  • 1. Wahl:
    • SSRI: Escitalopram, Paroxetin
    • SNRI: Duloxetin, Venlafaxin
  • 2. Wahl: Pregabalin
  • Alternativen: Buspiron, Opipramol
  • nicht zugelassen, aber Wirksamkeitsnachweis: Imipramin, Quetiapin

soziale Phobie

  • 1. Wahl:
    • SSRI: Paroxetin, Sertralin, Escitalopram
    • SNRI: Venlafaxin
  • Alternativ: Moclobemid

Weblinks / Quellen

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