Angststörungen

Grundlagen

• oft Komorbidität: Depression, Substanzmissbrauch
• 2-Faktoren-Modell nach Mowrer
• Aufschaukelungsprozess kognitive (Bewertung) und körperliche Symptome → Teufelskreis "Angst vor der Angst"
• Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Klassifikation

Phobische Störungen	Merkmal	12-Monats-Prävalenz
Panikstörung	plötzlich auftretend, starke körperliche Symptome, Angst zu sterben/verrückt zu werden, unabhängig von Situation/Auslöser	3%
Agoraphobie ohne/mit Panikstörung	Angst vor Orten, wo Flucht schwierig ist oder peinlich wäre; Begleitperson reduziert Angst	3%
Soziale Phobie	Angst vor Aufmerksamkeit, sich peinlich zu verhalten, negativ bewertet zu werden	6%
Spezifische Phobie	beschränkt auf einzelne Situation (Spinnen, Blut, Höhe, Enge)	8%
Generalisierte Angststörung	unterschwelliger Dauerzustand, ständige Sorgen, "Meta-Sorgen"	3%
Angst und Depression gemischt	möglichst nicht vergeben

• Panikattacke: starke körperliche Symptome, plötzlich auftretend, klar abgrenzbar, Maximum innerhalb 10 min., Abklingen nach 30 min.
• Agoraphobie: wegen Vermeidung selten Panikattacken!

Diagnose

• siehe
  • ICD-10-Agoraphobie
  • ICD-10-Generalisierte Angststörung
  • ICD-10-Panikstörung
  • ICD-10-Soziale Phobie
  • ICD-10-Spezifische Phobie
• DSM-5: Panikstörung + Agoraphobie getrennt
• oft nicht erkannt, weil Präsentation von Körpersymptomen statt Angst → aktiv Screening-Fragen

Ebene	Symptome
emotional	hilflos, ängstlich
Verhalten	Vermeidung, Flucht, Rückzug
somatisch	Schwitzen, Herzrasen, Schwindel
kognitiv	"Ich kippe um, ich werde verrückt, ich sterbe", Sorgen

• somatische DD
  • Lungenerkrankungen (Asthma)
  • Herzerkrankungen (Angina pectoris, Arrhythmien)
  • neurologische Erkrankungen (Anfallsleiden, verstibuläre Störung
  • endokrine Störungen (Hyperthyreose, Phäochromozytom, Hypoglykämie)
  • Substanzmissbrauch/Drogen
• somatische Diagnostik:
  • Anamnese/Untersuchung
  • BB, BZ, Ca, K, TSH
  • EKG mit langem Streifen
  • ggf. LuFu, cMRT, EEG
• therapeutische Diagnostik:
  1. Ängste → ACQ (Anxiety Cognition Quetionnaire)
  2. Symptome → BSQ (Body Symptoms Quetionnaire)
  3. Vermeidung → MI (Mobilitätsinventar)
• Komorbidität/Differentialdiagnose:
  • soziale Phobie
  • Depression
  • GAS
  • abhängige oder ängstlich-vermeidende PS

Realangst

• z.B. Progredienzangst bei chronischen Erkrankungen, reale Bedrohung bei PTSD

Blutphobie/Spritzenphobie

• typische biphasische autonome Reaktion auf:
  1. Sympathikus-Aktivierung → Hypertonie, Tachykardie
  2. Überreaktion des Parasympathikus → Hypotonie und Bradykardie → Synkope
• Therapie:
  • applied tension = angewandte Anspannung → wiederholte Anspannung großer Muskelpartien
  • besser: hinlegen

Therapie

• Ziel: Vertrauen in eigenen Körper und Emotionsregulation
• Psychoedukation: Komponenten der Angst und normale Prozesse, erwarteter vs. realistischer Angstverlauf
• Ziele initial divergierend:
  • Patient: "Angst soll weg, weniger Angst"
  • Therapeut: "Der Weg aus der Angst ist der Weg in die Angst"
  • ⇒ Therapiemotivation → Veränderungsmotivation aufbauen (Konsequenzenanalyse, positive Ziele)
• Bedingungsanalyse
• Analyse und Unterlassen von Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten
• Makroebene: System/Familie/Beziehungen → Funktionalität, Angehörige einbeziehen
• ggf. DBT-Skills vor Exposition, CAVE PTSD
• Sport
• Rückfallprophylaxe: selbständige Expositionen ohne Therapeut, Umgang mit Rückfällen, Stichtagsregelungen
• Einbezug von Angehörigen: Funktionalität, Rückversicherung/Vermeidung

Konfrontationstherapie

• Setting: in sensu/in vivo, graduiert/massiert ("flooding"), kurz/verlängert, begleitet/alleine, Einzel/Gruppe
• Vorbereitung:
  • medizinische Abklärung
  • Was ist die zentrale Befürchtung?
  • Wie vermeidet der Patient (Verhalten, kognitiv)
  • Hintergrund (Auslöser, Aufrechterhaltung, Krankheitsmodell)
• Verhaltensexperimente/interozeptive Exposition/Provokationsübungen: Hyperventilation, Schwindelübungen, Gegenstand lange halten, körperliche Anstrengung
• therapeutenbegleitete Expositions-/Konfrontationstherapie mit Reaktionsverhinderung
  • Verzicht auf Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten
  • erlaubt: Atemtechniken (Vermeidung von Hyperventilation), Realitätstestung, positive Selbstinstruktion
  • gemeinsam Befürchtungen verbalisieren → PFC ⇒ Amygdala ↓
• Wirkmechanismen:
  1. Habituation → Konfrontation bis Spannungsabfall notwendig
  2. Inhibitionslernen
     • bei Angstpatienten Defizite bei der Löschung der Angstreaktion → verhindert Inhibition
       • neue Erfahrung (in Exposition) stimulusspezifisch, schwer generalisierbar
       • häufig "Spontanerholung", wenn keine Wiederholung der neuen Erfahrung
       • hohe Rückfallgefahr
     • Implikationen für Therapie:
       • große Diskrepanz zwischen Befürchtung und Erfahrung → flooding, Wahrnehmen der Bewältigung, kognitive Techniken erst nach Exposition
       • Generalisierung fördern → Wiederholung, unterschiedlicher Kontext, Variation der Stimuli, Analyse nach der Exposition
       • Ausschleichen der Intensität → größere Zeitspannen, nicht nach Expo-Phase aufhören
       • Abrufhilfen → Cave: neues Sicherheitsverhalten

Medikation

• in Eindosierungsphase häufig Verstärkung von Unruhe und Angstsymptomen → Aufklären, Durchhalten
• SSI/SNRI niedrige Dosis-Response-Kurve → 75% Ansprechen auf niedrige Initialdosis
• β-Blocker: kurzfristig bei Prüfungsangst
• bei Alpträumen: Doxazosin
• nach Remission Fortführung 6-12 Monate in gleicher Dosis
• Benzodiazepine nur in Ausnahmefällen, ansonsten kontraindiziert im ganzen Prozess, v.a. initial → verhindern Lerneffekt

Agoraphobie/Panikstörung

• 1. Wahl:
  • SSRI: Citalopram, Escitalopram, Paroxetin, Sertralin
  • SNRI: Venlafaxin
• 2. Wahl: Clomipramin (wenn SSRI/SNRI nicht wirksam/nicht vertragen)

generalisierte Angststörung

• 1. Wahl:
  • SSRI: Escitalopram, Paroxetin
  • SNRI: Duloxetin, Venlafaxin
• 2. Wahl: Pregabalin
• Alternativen: Buspiron, Opipramol
• nicht zugelassen, aber Wirksamkeitsnachweis: Imipramin, Quetiapin

soziale Phobie

• 1. Wahl:
  • SSRI: Paroxetin, Sertralin, Escitalopram
  • SNRI: Venlafaxin
• Alternativ: Moclobemid

Weblinks / Quellen

• http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-028.html Leitlinie Angststörungen
• "Panikstörung und Agoraphobie", Petra Kindermann, Marion Mühlberger, Ulrich Voderholzer; PSYCH up2date 2016; 10(02): 115-132
• Diagnostik und Therapie von Angsterkrankungen
• https://www.theguardian.com/lifeandstyle/2022/may/22/my-life-was-ruled-by-panic-attacks-how-tim-clare-learned-to-cope-with-anxiety