Angststörungen

Grundlagen

• oft Komorbidität: Depression, Substanzmissbrauch
• 2-Faktoren-Modell nach Mowrer
• Aufschaukelungsprozess kognitive (Bewertung) und körperliche Symptome → Teufelskreis "Angst vor der Angst"
• Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Klassifikation

Phobische Störungen	Merkmal
Panikstörung	plötzlich auftretend, starke körperliche Symptome, Angst zu sterben/verrückt zu werden, unabhängig von Situation/Auslöser
Agoraphobie ohne/mit Panikstörung	Angst vor Orten, wo Flucht schwierig ist oder peinlich wäre; Begleitperson reduziert Angst
Soziale Phobie	Angst vor Aufmerksamkeit, sich peinlich zu verhalten, negativ bewertet zu werden
Spezifische Phobie	beschränkt auf einzelne Situation (Spinnen, Blut, Höhe, Enge)
Generalisierte Angststörung	unterschwelliger Dauerzustand, ständige Sorgen, "Meta-Sorgen"
Angst und Depression gemischt	möglichst nicht vergeben

• Panikattacke: starke körperliche Symptome, plötzlich auftretend, klar abgrenzbar, Maximum innerhalb 10 min., Abklingen nach 30 min.
• Agoraphobie: wegen Vermeidung selten Panikattacken!

Diagnose

• siehe
  • ICD-10-Agoraphobie
  • ICD-10-Generalisierte Angststörung
  • ICD-10-Panikstörung
  • ICD-10-Soziale Phobie
  • ICD-10-Spezifische Phobie
• DSM-5: Panikstörung + Agoraphobie getrennt
• oft nicht erkannt, weil Präsentation von Körpersymptomen statt Angst → aktiv Screening-Fragen

Ebene	Symptome
emotional	hilflos, ängstlich
Verhalten	Vermeidung, Flucht, Rückzug
somatisch	Schwitzen, Herzrasen, Schwindel
kognitiv	"Ich kippe um, ich werde verrückt, ich sterbe", Sorgen

• somatische DD
  • Lungenerkrankungen (Asthma)
  • Herzerkrankungen (Angina pectoris, Arrhythmien)
  • neurologische Erkrankungen (Anfallsleiden, verstibuläre Störung
  • endokrine Störungen (Hyperthyreose, Phäochromozytom, Hypoglykämie)
  • Substanzmissbrauch/Drogen
• somatische Diagnostik:
  • Anamnese/Untersuchung
  • BB, BZ, Ca, K, TSH
  • EKG mit langem Streifen
  • ggf. LuFu, cMRT, EEG
• therapeutische Diagnostik:
  1. Ängste → ACQ (Anxiety Cognition Quetionnaire)
  2. Symptome → BSQ (Body Symptoms Quetionnaire)
  3. Vermeidung → MI (Mobilitätsinventar)
• Komorbidität/Differentialdiagnose:
  • soziale Phobie
  • Depression
  • GAS
  • abhängige oder ängstlich-vermeidende PS

Realangst

• z.B. Progredienzangst bei chronischen Erkrankungen, reale Bedrohung bei PTSD

Blutphobie/Spritzenphobie

• typische biphasische autonome Reaktion auf:
  1. Sympathikus-Aktivierung → Hypertonie, Tachykardie
  2. Überreaktion des Parasympathikus → Hypotonie und Bradykardie → Synkope
• Therapie:
  • applied tension = angewandte Anspannung → wiederholte Anspannung großer Muskelpartien
  • besser: hinlegen

Therapie

• Ziel: Vertrauen in eigenen Körper und Emotionsregulation
• Psychoedukation: Komponenten der Angst und normale Prozesse, erwarteter vs. realistischer Angstverlauf
• Ziele initial divergierend:
  • Patient: "Angst soll weg, weniger Angst"
  • Therapeut: "Der Weg aus der Angst ist der Weg in die Angst"
  • ⇒ Therapiemotivation → Veränderungsmotivation aufbauen (Konsequenzenanalyse, positive Ziele)
• Bedingungsanalyse
• Analyse und Unterlassen von Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten
• Makroebene: System/Familie/Beziehungen → Funktionalität, Angehörige einbeziehen
• ggf. DBT-Skills vor Exposition, CAVE PTSD
• Sport

Konfrontationstherapie

• Setting: in sensu/in vivo, graduiert/massiert ("flooding"), kurz/verlängert, begleitet/alleine, Einzel/Gruppe
• Verhaltensexperimente/interozeptive Exposition/Provokationsübungen: Hyperventilation, Schwindelübungen, Gegenstand lange halten, körperliche Anstrengung
• therapeutenbegleitete Expositions-/Konfrontationstherapie mit Reaktionsverhinderung
• Wirkmechanismen:
  1. Habituation → Konfrontation bis Spannungsabfall notwendig
  2. Inhibitionslernen

Medikation

• in Eindosierungsphase häufig Verstärkung von Unruhe und Angstsymptomen → Aufklären, Durchhalten
• SSI/SNRI niedrige Dosis-Response-Kurze → 75% Ansprechen auf niedrige Initialdosis
• β-Blocker: kurzfristig bei Prüfungsangst
• bei Alpträumen: Doxazosin
• nach Remission Fortführung 6-12 Monate in gleicher Dosis
• Benzodiazepine nur in Ausnahmefällen, ansonsten kontraindiziert im ganzen Prozess, v.a. initial → verhindern Lerneffekt

Agoraphobie/Panikstörung

• 1. Wahl:
  • SSRI: Citalopram, Escitalopram, Paroxetin, Sertralin
  • SNRI: Venlafaxin
• 2. Wahl: Clomipramin (wenn SSRI/SNRI nicht wirksam/nicht vertragen)

generalisierte Angststörung

• 1. Wahl:
  • SSRI: Escitalopram, Paroxetin
  • SNRI: Duloxetin, Venlafaxin
• 2. Wahl: Pregabalin
• Alternativen: Buspiron, Opipramol
• nicht zugelassen, aber Wirksamkeitsnachweis: Imipramin, Quetiapin

soziale Phobie

• 1. Wahl:
  • SSRI: Paroxetin, Sertralin, Escitalopram
  • SNRI: Venlafaxin
• Alternativ: Moclobemid