Anorexia nervosa

Epidemiologie

• Prävalenz 0,4%
• Ersterkrankungsalter 15-19 J., in den letzten Jahren sinkend (ab 11 J.)
• w : m = 10 : 1
• Mortalität 10%
• Verlauf i.d.R. über mehrere Jahre
• ca. 50% Heilung
• ca. 20% Chronifizierung

Ätiologie

• psychodynamisch:
  • objekttheoretisch: Autonomie, Selbstwertregulation durch erfoglreiche Diäten
  • triebtheoretisch: Verschiebung genital → oral; "ewige Tochter"
• familiendynamisch: maladaptive familiäre Muster
• soziokulturell: Schlankheitsideal, Druck in Peergroup

Symptome

• Untergewicht
• Körperschemastörung
• Angst vor Essen bzw. Gewichtszunahme
• Sport, vermehrter Bewegungsdrang
• hoher Leistunsganspruch
• hohes Schlankheitsideal

Diagnose

→ ICD-10-Anorexie

medizinische Komplikationen

• Hypokaliämie, Hypophosphatämie
• Bradykardie, Hypotonie
• Ödeme, Akrozyanose
• Haarausfall
• verzögerte Magenentleerung + Darmpassage, Bauchschmerzen
• Hypercholesterinämie, Leukopenie
• zerebrale Atrophie
• Hypogonadismus, primäre/sekundäre Amenorrhoe ⇒ Osteoporose, Zahnschäden
• Low-T3-Syndrom
• neuropsychologische Veränderungen

Therapie

• Grundlagen in allen Settings und Phasen:
  • störungsorientiert und körperliche Aspekte einbeziehen
  • Expertise erforderlich, störungsspezifische Therapieelemente
  • frühzeitiger Therapieplan → Monate-Jahre!
  • engmaschige Anbindung, Vernetzung der Beteiligten, Cave: Übergänge (v.a. stationär → ambulant)
  • Gewichtsmonitoring: regelmäßige Gewichtskontrollen planen, besprechen, unter persönlicher Aufsicht durchführen
  • Arbeit an Motivation und Ambivalenz
  • Einbeziehung von Angehörigen/Sorgeberechtigten
• Ziele:
  • Normalisierung des Körpergewichts (zunehmen + dann halten)
  • Normalisierung des Essverhaltens
  • Behandlung körperlicher Folgen
  • Behandlung zugrundeliegender emotionaler, kognitiver, sozialer Probleme
  • Förderung der sozialen Integration, Nachholen von Entwicklungsschritten
• Setting-Besonderheiten:

Hausarzt /Kinderarzt	Ersterkennung aktiv regelmäßige Einbestellung Verlaufskontrolle, Gewichtskontrollen
ambulant	Rahmenbedingungen klären: Wiegen, Vorgehen bei Abnahme, Hausarztkontakte, Umgang in/mit Familie Ziel: Zunahme wöchentlich 200-500 g bei Stagnation/Verschlechterung → Intensivierung, tagesklinisch/stationär ggf. Begrenzung von Sport(unterricht) mind. 1 Jahr nach Abschluss Folgetermine zur Rezidivprophylaxe und Aufrechterhaltung
tagesklinisch	Indikation: chronischer Verlauf mit rez. stationären Aufenthalten bei unzureichender amb. Therapie und guter Motivation im Anschluss an stationäre Therapie, Transfer bei Kindern/Jugendlichen, wo Familienanbindung wichtig
stationär	Indikation: starkes Untergewicht: BMI < 15 bzw. Gewicht < 3. Altersperzentile schneller Gewichtsverlust: > 20% in sechs Monaten Abnahme trotz ambulanter/tagesklinischer Behandlung > 3 Monate behindernde soziale/familiäre Faktoren ausgeprägte psychische Komorbidität schwere bulimische Symptomatik exzessiver Bewegungsdrang körperliche Gefährdung/Komplikationen geringe Krankheitseinsicht Überforderung im ambulanten Setting (zu wenig Struktur) Komponenten: Einzel-/Gruppentherapie störungsspezifische Ernährungstherapie komplementäre Therapieverfahren (Körpertherapie, Gestaltungstherapie, Musiktherapie) Sozialtherapie Einbeziehung der Familie/Angehörigen wöchentliche med. Visite mit körperlichem Monitoring Ziel: Gewichtsrestitution → BMI > 18, Gewicht > 10. Altersperzentile (besser 25.) Zunahme wöchentlich 500-100 g Cave Hospitalisierung bei zu langer Behandlungsdauer, besser Intervalltherapie Therapieverträge: Zielgewicht, wöchentliche Zunahme (→ Gewichtskurven) Wiegen 1-3x/Woche morgens in Unterwäsche Fokus auf Normalisierung des Essverhaltens → Essensbegleitung, Richtmengen ggf. zusätzliche hochkalorische Ernährung vor Entlassung intensive Vorbereitung: Rezidivprophylaxe, weiterer Behandlungsplan, poststationäre Therapie
Beratungsstellen	niederschwelliges Angebot Schnittstellenfunktion
Wohngruppen	erwägen bei Jugendlichen/jungen Erwachsenen, wenn häusliche Situation nicht ausreichend/förderlich bei chron. ESS, sozialer Isolation, Probleme bei Alltagsbewältigung

Zwangsbehandlung

• bei hohem Gesundheitsrisiko und geringer Krankheitseinsicht: Einrichtung einer juristischen Betreuung
• bei vitaler Gefährdung → Unterbringung
• Zwangsernährung als Ultima ratio
  • orale Ernährung unter Beobachtung
  • Magensonde
  • parenteral (nur im Notfall)
• bei Kindern/Jugendlichen: Eltern oder Jugendamt

Pharmakotherapie

• in der Regel keine Pharmakotherapie
• keine Evidenz für Neuroleptika, Antidepressiva oder Appetitstimulanzien
• Antidepressiva:
  • auch bei komorbider Depression kritisch, da Studien negativ
  • bei Untergewicht hohes Risiko für UAW
• Olanzapin (Zyprexa ®)
  • off label, bei zwanghafter Denk-Einengung (Grübeln, Schuldgefühle) und exzessivem Bewegungsverhalten
  • zeitlich begrenzt

Ernährungstherapie

• Energiebedarf:
  • initial 30-40 kcal/kg KG
  • Grundumsatz initial niedrig, bei Gewichtszunahme deutlicher Anstieg
  • für Gewichtszunahme 100g/d → 800-1200 kcal/d zusätzlich erforderlich!
  • Orientierung am Körpergewicht (Gewichtskurve), Cave: initial Wassereinlagerungen
• Elektrolyte:
  • Hypokaliämie → EKG, ggf. Substitution
  • Hyponatriämie → meist durch Hyperhidratation/Polydipsie → weniger Trinken!
  • Hypophosphatämie → bei hochgradiger AN (refeeding Sndrom) → Substitution, wenn möglich oral
• Substitution von Vitaminen/Spurenelementen nicht regelhaft erforderlich
• Hypercholesterinämie häufig, Normalisierung nach Gewichtszunahme
• ggf. zusätzlich Trinknahrung
• Sondenernährung ggf. kurzzeitig

Begleitsymptome

• Purging-Verhalten:
  1. selbstinduziertes Erbrechen:
     • Zahnstatus
     • Elektrolyte
     • Speicheldrüsen
  2. Laxantienabusus:
     • Psychoedukation, Komplikationen
     • nach Absetzen oft Obstipation → Ballaststoffe, regelmäßig essen!
• exzessive körperliche Aktivität:
  • Reduktion nach Energieaufnahme (Gewichtskurve!)
  • angepasstes Bewegungsprogramm
  • ggf. Bewegungsvertrag

Psychotherapie

• evidenzbasiert kein Therapieverfahren überlegen!
• neuere Ansätze:
  • Internet-basierte Therapie
  • spezifischer Fokus auf exzessivem Bewegungsverhalten
  • achtsamkeitsbasierte Ansätze (Emotionsregulation)

Best practice SK

Wiegen und Zielgewicht	BMI < 13,5 → täglich, sonst 2x/Woche (Cave: Gewichtsfixierung) Ziel: Setpoint-Gewicht (prämorbid, "Normalgewicht"), Normalgewicht (BMI 18,5, 10.-25. Perzentile), mind. BMI 16
nasogastrale Magensonde	unzureichende Gewichtszunahme, mangelnde Compliance, somatische Komplikationen Aufstockung der Richtmenge, Zwischenmahlzeiten, hochkalorische Flüssignahrung, Bewegungseinschränkung bein Einverständnis, sonst Verlegung in geschlossenes Setting
Gewichtsverträge	individueller Gewichtskorridor, wöchentliche Zunahme 500-1000g Cave Wassereinlagerungen Kontingenzplan bei Nicht-Erreichen → siehe Magensonde ggf. Verlegung, Entlassung, Therapiepause
Essensbegleitung	Tisch: 3xtgl., 7x/Woche, Portionierung, Vorbesprechung, ggf. Nachbegleitung, Essprotokolle; vorrücken bei Richtmenge, Gewichtszunahme, Essverhalten Tisch: 1xtgl., 7x/Woche, Portionierung nur mittags, abends/morgens selbständig Richtmenge, Essprotokolle b.B. Tisch: keine Begleitung, b.B. Portionierung/Begleitung, Richtmenge (Musterteller) Tisch: keine Begleitung/Kontrolle, Zeiten + Mengen variabel, Kontrolle nur noch über Gewicht
Lehrküche	Einkaufen, Zubereiten, gemeinsam Essen (alle Essenssituationen)
Transfer	Kontakt Vor-/Nachbehandler frühzeitige Suche nach ambulanter Weiterbehandlung, integrierte Versorgung, Therapienetzwerke (ANAD), Wohngruppen etc. Onlineangebote Intervallbehandlung
Bewegungsmanagement	BMI < 13,5: kein freier Ausgang, kein Sport (evtl. Stationspflicht, keine Treppen, Rollstuhl, ...) BMi < 16: individuell, je nach Bewegungsdrang BMI > 16: reguläres Sportangebot
Gruppentherapieinhalte	Psychoedukation Therapiekonzepte/-planung Verhaltensanalysen Funktionalität: Perfektionismus, Autonomie, Selbstwert, Emotionsregulation, Entwicklungs-Vermeidung, Sexualität, Familienbezug Aufbau gesunden Essverhaltens Emotionsmanagement soziale Kompetenz Partnerschaft und Sexualität Körperakzeptanz Transfer
Körperakzeptanz	Genusstraining Spiegel/Video Gestaltung: Körperbild, Umriss, Torso körperbezogenes Vermeidungsverhalten: Kleidung, Body-Checking, Selbstfürsorge Körperwahrnehmung Selbstbild, Schönheitsideal
Einbindung der Bezugspersonen	Familien-/Paargespräche Angehörigenberatung
somatische Versorgung	bei Riskopatienten: Vitamin (D, B12, Folsäure), Eisen, Eiweiß, Phosphat, Elektrolyte Herzecho Knochendichte Medikation nach Leitlinie (Neuroleptika off label)

Komplexstation

• 6 Betten ICU (Monitor + Video)
• engmaschige med. Betreuung und therap. Begleitung
• Indikation:
  • BMI < 15
  • med. Komplikationen
  • starker Bewegungsdrang
  • ausgeprägtes Erbrechen
  • Insulin-Purging bei DM Typ I
  • Trinkstörung
  • Laxantienabusus, Medikamentenmissbrauch
  • Zwangsverhalten

med. Probleme bei schwerer Anorexie

• hämatologisch: Knochenmark hypoplastisch
  • Anämie: komp. Tachykardie
  • Leukopenie: Infektneigung
• Stoffwechsel: HPA-Achse ↑ → kataboler Stoffwechsel
  • Östrogen ↓, Cortisol ↑, fT3 ↓ Calcium/Vit. D ↓
  • Körpertemperatur ↓
  • Osteopenie/Osteoporose (25% der Erwachsenen) → Frakturgefahr (Bewegungsdrang)
• Autolyse
• Flüssigkeitsverschiebungen + Elektrolyte (Polydipsie/Flüssigkeits-Restriktion, Erbrechen)
  • Hypokaliämie → EKG, Nephropathie/NI
  • Hyponatriämie → SIADH, Pseudo-Bartter-Syndrom
  • Niereninsuffizienz: Krea nicht aussagekräftig wegen Muskelmasse! → Clearance, Cystatin
  • Bewegungsdrang → CK ↑↑ → Niereninsuffizienz
• Herz/Kreislauf:
  • Hypotonie, Bradykardie, LV-Masse ↓, Perikardergüsse
  • Akrozyanose, Raynaud-Syndrom, Nekrosen
• GI: Obstipation, Schmerzen → sympt. Therapie

Vorgehen

• rasche Wiederernährung, nicht gestuft → Richtmenge von Tag 1 (Energiezufuhr 2000 kcal/d)
• Cave Refeeding-Syndrom:
  • v.a. bei parenteraler Ernährung
  • Elektrolytverschiebung/-entgleisung, schneller Anstieg des Verbrauches → Thiaminmangel, Hypophosphatämie, Hypokaliämie
  • starke Ödeme (bis 10 kg) → ggf. Aldosteron-Antagonist, verzögert aber Normalisierung der Nierenfunktion
  • Rhabdomyolyse, Nierenversagen, Kreislaufprobleme
• med. Maßnahmen:
  • tgl. BGA, Labor, BZ
  • Thromboseprophylaxe
  • wöchentlich Sono/UKG
  • tgl. Wiegen und Bilanzierung
  • Substitution: Phosphat, Kalium, Vitamin D, Thiamin
  • Fluoxetin bei Brechdruck, Heißhungerattacken
  • Olanzapin bei Bewegungsdrang und starker Grübelneigung/Zwangsgedanken (2,5 - 10 mg)
• therap. Maßnahmen:
  • Essensbegleitung 1:1
  • Verhindern von Erbrechen → Chill-out nach Essen, Kontrolle, Überwachung (Toilette, Zähneputzen, Video)
  • Bewegungsdrang: Immobilisierung
  • Therapieverträge + Kontingenzregeln → Kontrolle!
  • kognitive Einengung → Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Konzentration, Rigidität
  • CRT = Cognitive Remediation Therapy: jede Stunde 1 Aufgabe + Reflexion → flexibles Denken, metakogn. Fähigkeiten
• Phasen:
  1. Stabilisierung: med. Maßnahmen, Motivation/Entscheidung, Betreuung? Sonde? (ca. 3 Wochen)
  2. a) keine Therapien, Essen am Bett
  3. b) aufstehen, Essen in Lehrküche, erste Therapien
  4. Übergangsphase: ab BMI 11-13, mehr Therapien
  5. Intensivphase: ab BMI 15, keine KI, kogn. Funktionsfähigkeit