Posttraumatische Belastungsstörung

Grundlagen

• PTBS = PTSD (posttraumatic stress disorder)
• spezifische Form einer Traumafolgestörung
• andere Störungsbilder:
  • akute Belastungsreaktion: Stunden bis Tage, maximal 4 Wochen
  • Anpassungsstörung
  • andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung
  • komplexe Traumafolgestörung → bisher nicht in ICD/DSM
• andere Traumafolgestörungen:
  • dissoziative Störungen
  • somatoforme Schmerzstörung
  • emotional-instabile Persönlichkeitsstörung
• häufige Traumatisierung auch bei
  • dissoziale PS
  • Essstörungen
  • affektive Störungen
  • Abhängigkeit
  • Somatoforme Störungen
• häufig Komorbidität
• häufig übersehen bei
  • lange zurückliegender Traumatisierung (Kinder, Kriegserfahrungen)
  • auffälliger Komorbidität
  • unklaren Schmerzsyndromen
  • misstrauischem, feindseligem oder emotionale-instabilem Verhalten
  • bei med. Eingriffen, Diagnosen

Traumatisierung

• Bedrohung der eigenen körperlichen und psychischen Unversehrtheit oder der von anderen
• reale Gefahr für sich oder andere erlebt, beobachtet oder damt konfrontiert
• intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen
• Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses
• Unterscheidung ("Schuld"): Mensch oder Umwelt
• größtes Risiko für PTBS:
  • sexuelle Übergriffe
  • Krieg, Folter, Vertreibung
• nicht zu vernachlässigen:
  • Mitteilung einer med. Diagnose (chron. oder tödliche Erkrankung, z.B. Krebs)
  • Aufenthalte auf Intensivstation

Typ	Merkmale	Beispiele	Konsequenzen
Typ I	einzelnes, unerwartetes Eriegnis von kurzer Dauer	Vergewaltigung im Erwachsenenalter, schwerer Verkehrsunfall, Überfall, Naturkatastrophe	meist kalre, lebendige Erinnerungen; Vollbild der PTSD; meist schnelle Remission, gute Prognose
Typ II	Serie von verbundenen Ereignissen oder langandauerndes Ereignis	wiederholte sexuelle/körperliche Gewalt in der Kindheit oder Partnerschaft, Geiselhaft, Kriegserfahrung	oft diffuse, bruchstückhafte Erinnerungen; Dissoziationsneigung; dysfunktionale Grundüberzeugungen/Schemata; komplexe PTSD; schlechtere Prognose

Verlauf

• Trauma
  • → Bewältigung
    • → Integration/Kompensation
  • → Anpassungsstörung
    • → Bewältigung → Integration/Kompensation
    • → Depression, Angst, Somatisierung, Sucht
  • akute Belastungsreaktion
    • → Bewältigung → Integration/Kompensation
    • → Depression, Angst, Somatisierung, Sucht
    • → PTBS
      • → komplexe PTBS, Persönlichkeitsveränderung
• Zahlen:
  • 50% Remission nach 6 Monaten, 50% Chronifizierung
  • sexueller Missbrauch: 7% bei Frauen, 1,4% bei Männern
  • hohe Dunkelziffer: nur 10-20% werden angezeigt
  • BPS: 40-70% komplexe PTBS
  • chronische Depression: 60% frühes Trauma
• Prävalenz:
  • 50% nach Vergewaltigung und bei Kriegs-/Vertreibungs-/Folteropfern
  • 25% nach Gewaltverbrechen
  • 10% nach Verkehrsunfall oder schwerer Erkrankung (Herzinfarkt, Krebsdiagnose)

Symptome

• Wiedererleben des Traumas: Intrusionen, Flashbacks, Alpträume, Geruchts-/Geschmacks-/Körpererinnerungen → Realitätsverlust
• dauerhafte Übererregung: Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit, Schlaf- und Konzentrationsstörungen
• Vermeidungsverhalten: alle mit Trauma assoziierten Stimuli (Männer, Sexualität, Dunkelheit, Orte, ...)
• emotionale Taubheit: innere Leere, Freud- und Interesselosigkeit
• chronische Suizidalität
• Selbstwertverlust, Vertrauensverlust, Schuld- und Schamgefühle

Diagnose

• ICD-10-Posttraumatische Belastungsstörung

komplexe PTSD

• DSM-IV, Anhang: Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS)
  1. Veränderungen in der Affekt- und Impulsregulation: Umgang mit Wut, autodestruktives Verhalten, Suizidalität, Störungen der Sexualität, exzessives Risikoverhalten (→ BPS)
  2. Veränderungen in Aufmerksamkeit und Bewusstsein: Amnesien, Dissoziation, Depersonalisation
  3. Veränderungen der Selbstwahrnehmung: Insuffizienzgefühle/Verlust des Selbstwertgefühls, Stigmatisierung, Scham-/Schuldgefühle, Isolation, Bagatellisierung
  4. Veränderungen in Beziehungen: Unfähigkeit zu vertrauen, Reviktimisierung, Viktimisierung anderer Personen
  5. Somatisierung: gastrointestinal, kardial, chronische Schmerzen, Konversionssymptome, sexuelle Symptome
  6. Veränderungen von Lebenseinstellungen: Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Verlust früherer stützender Grundüberzeugungen
• ICD-10: Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0)
  • feindliche oder misstrauische Haltung
  • sozialer Rückzug
  • Gefühl von Leere und Hoffnungslosigkeit (→ dependetes Verhalten, Vermeidung aversiver/aggressiver Emotionen, depressive Symptomatik)
  • Gefühl von Nervosität oder Bedrohung (→ Gereiztheit, Substanzmißbrauch
  • Gefühl der Entfremdung, emotionale Betäubung

kognitiv-behaviorales Modell nach Ehlers/Clark

Traumagedächtnis

• "Hier-und-Jetzt-Qualität"
• erschwerter willentlicher Zugriff (lückenhaft, fragmentiert, disorganisiert)
• sensorische Wiedererinnerung (nicht kognitiv-verbal)
• vielfältige Trigger (nur lose Assoziation)
• implizites Gedächtnis: schwierige Stimulusdiskrimination
• "one trial learning"

dysfunktionale Interpretationen

• Schuldgefühle: für Ereignis/Ausgang verantwortlich
• Ärger: Ungerechtigkeit
• Scham: Regeln eigenen Verhaltens verletzt
• Trauer: Verlust
• Furcht: Übergeneralisierung

Sicherheitsverhalten

• kognitive und behaviorale Vermeidung

Therapie

Psychotherapie

• KVT
  • Modifikation des Traumagedächtnisses: Konfrontationstherapie
    • Exposition in sensu: Trauma im Bericht "wiedererleben"
      Löschung der konditionierten Angstreaktion, Habituation
    • Abbau von Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten (Hierarchie, Alltagsrelevanz)
  • Umgang mit Intrusionen und Flashbacks:
    • kurzfristig: Skills
    • langfristig: Triggeranalyse, Reizdiskrimination ("damals und dort, hier und jetzt" → nicht real, "nur" Erinnerungen/Bilder/Gefühle)
  • Imaginationsübungen: Sicherer Ort, Tresorübung → Kontrolle über Bilder, Ressourcenstärkung → wiederholen und üben, ggf. modifizieren; Symbol → Anker (→ Gestaltungstherapie)
  • keine Entspannungs-, besser Achtsamkeitsübungen (Augen auf)
  • Modifikation dysfunktionaler Überzeugungen/Schemata, z.B. von Schuldgefühle: Psychoedukation, (Illusion von) Kontrolle, Schutz des Selbstbildes oder von Beziehungen bzw. Bild von anderen → Denkfehler der Retrospektive; Schuldgefühle vs. Schuld
  • Abbau von Sicherheits-/Vermeidungsverhalten: Exposition in vivo
  • Beziehungsgestaltung: Woran erkenne ich eine gute/funktionierende Beziehung?
• Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT)
• EMDR
• Psychodynamisch Imaginative Trauma Therapie (PITT) nach Luise Reddemann
• Hypnotherapie
• Narrative Expositionstherapie (NET)
• Cognitive Processing Therapy

Medikamente

• in der Frühphase nach Traumatisierung
  • keine Benzos → deutliche Prognoseverschlechterung
  • andere Pharmaka: Nutzen unklar
• bei Vollbild PTSD:
  • SSRi zugelassen (in D: Paroxetin), hochdosiert und lange
  • atypische Neuroleptika bei Therapieresistenz
  • bei Alpträumen: Prazosin 2-10 mg (Cave: Kreislauf/Blutdruck)

Quellen

• http://de.wikipedia.org/wiki/Posttraumatische_Belastungsst%C3%B6rung
• http://de.wikipedia.org/wiki/Komplexe_posttraumatische_Belastungsst%C3%B6rung
• Ehlers, A.: Posttraumatische Belastungsstörung, Hogrefe Verlag, 1999 (Fortschritte der Psychotherapie, Manuale für die Praxis, Band 8)
• Neudeck/Wittchen: Konfrontationstherapie bei psychischen Störungen, Hogrefe Verlag, 2005