Psychodynamische Theorien

Krankheitslehre

• Entwicklungspsychologie
• Lehre vom Unbewussten (Struktur, Konflikte)

1. Triebpsychologie
2. Ich-Psychologie
3. Selbstpsychologie
4. Objektbeziehungspsychologie

Lehre vom Unbewussten

• Grundanahme der Psychoanalyse: Seelenleben im Wesentlichen unbewusst
• betrifft Handlungen, Haltungen und Muster der (emotionalen und kognitiven) Bewertung
• Unbewusstes - Vorbewusstes - Bewusstsein
• dynamisches Unbewusstes nur zu erkennen in
  • neurotischen Symptomen
  • Fehlhandlungen
  • Träumen/Fantasien → Traumanalyse
  • sich wiederholende Beziehungsmuster (Wiederholungszwang)
  • Persönlichkeits- und Verhaltensmerkmalen, die nicht willentlich gesteuert sind
• das Unbewusste → Primärvorgang
  • Verdichtung, Verschiebung, Zeitlosigkeit, keine Logik, impulshaftes Handlen
  • Lust-Unlust-Prinzip
• das Bewusstein (Vorbewusste) → Sekundärvorgang
  • logisches und realitätsbezogenes Handeln
  • Realitätsprinzip

Strukturmodell

• "seelischer Apparat"
• topographisches Modell: bewusst - vorbewusst - unbewusst
• Instanzenmodell: Es, Ich, Über-Ich → Konflikte
  • Es:
    • primäre Grundbedürfnisse (→ Trieblehre)
    • unbewusst
    • Ausgangspunkt aller Entwicklung → Suche nach Wegen der Triebbefriedigung
    • alle körpernahen Wünsche
    • Lustprinzip
  • Ich:
    • entsteht aus dem Triebapparat
    • dient der Unlustvermeidung
    • Sinnesfunktionen/Wahrnehmung
    • Realitätsprinzip
    • vermittelt zwischen basalen Bedürfnissen (Trieben), verinnerlichten Werten (Über-Ich) und den Anforderungen der Realität
  • Über-ich:
    • Gewissen, Selbstbeobachtung, Idealbildung → Zensor, Richter → Schuldgefühle, Minderwertigkeit
    • z.T. unbewusst
    • Ideal-Ich: ethisch-moralische Idealvorstellungen, verinnerlichte Werte und Normvorstellungen

Strukturpathologie

• Struktur = psychische Differenzierung
• Entwicklungsschritte 1.-4. LJ:
  • ausreichend gute Mutter (Winnicott) → gutes Selbsterleben
  • Frustration → undifferenzierte negative Selbst-/Objektrepräsentanzen
  • Loslösung/Individuation → undifferenzierte negative und positive Selbst-/Objektrepräsentanzen, noch keine Integration → Spaltung
  • bei Erreichen der Objektkonstanz → Differenzierung Selbst/Objekt → Integration negativer/positiver Aspekte von Selbst/Objekten
  • über Identifikation/Internalisierung → reife Strukturen (Es, Ich, Über-ich)
• Entwicklungsleistung → Voraussetzung für reife Abwehr
• bei Mangelzuständen (Vernachlässigung, emotionale Ablehnung, Misshandlung) → chronische Überfoderung des Ich
• strukturelle Ich-Störung = frühe Störung = Borderline-Persönlichkeitsorganisation
  • unzureichende Selbst-Objektdifferenzierung → fusionäre Objektbeziehungen
  • unzureichende Ich-Differenzierung → Identitätsdiffusion
  • unreife/frühe Abwehrmechanismen → Spaltung, projektive Identifikation
  • mangelnde Realitätsprüfung, verzerrte Wahrnehmung
• siehe OPD-Achse IV

Konflikt und Neurose

• Gruppe von seelisch bedingten Krankheiten
• Symptome beruhen auf
  1. inneren unbewusten Konflikten
     • Versuch, Symptomen einen Sinn zu geben (Konfliktlösung) und biograpisch zu verstehen
     • Symptome → Audruck einer spezifischen Verarbeitung von Konflikten mit den primären Bezugspersonen in verschiedenen Entwicklungsstadien
  2. Struktur: Entwicklungsstörungen des Ichs, des Selbst oder der Objektbeziehungen
  3. psychischen Traumata
• Abgrenzung Normalität - Neurose rein quantitativ = Übermaß an Benutzung von Abwehrmechanismen
• allgemeine Neurosenlehre: Psychodynamik seelischer Vorgänge
• spezielle Neurosenlehre: Beschreibung einzelner Neuroseformen, z.B. Angstneurose, depressive Neurose
• Symptomneurose: Konfliktbewältigung verursacht Symptome → ich-dyston
• Charakterneurose: Konfliktbewältigung verursacht Verformung der Persönlichkeit (→ Persönlichkeitsstörung) → ich-synton
• Aktualneurose: Ursache nicht in Kindheit (Konflikte, Traumatisierungen), sondern aktuelle Veranlassung → kein analytisches Behandlungsverfahren erforderlich!
  1. Angstneurose
  2. Neurasthenie
  3. Hypochondrie
• Konzept der Desomatisierung/Resomatisierung (Max Schur, 1955):
  • Entwicklung/Reifung als fortlaufender Prozess der Desomatisierung
  • Resomatisierung = regressives Phänomen → direkte Umwandlung in körperliche Symptome → somatoforme Störungen
• Verlauf abhängig von
  • infantile Entwicklung (strukturelle Vulnerabilität, Traumatisierung)
  • Ich-Stärke
  • sekundärer Krankheitsgewinn (= Konditionierung durch Zuwendung durch Partner, Gesellschaft)
  • psychosoziale Abwehrformen (→ Stabilisation durch z.B. komplementäre Beziehungsmuster)
• Therapie: durch Einsicht zur Katharsis

Triebpsychologie

• Freud: "Es-Analyse", Fokus auf libidinöse/aggressive "Triebe"
• Mensch durch biologische Grundbedürfnisse bestimmt
• Triebe =
  • hypothethische biologische Entitäten (nicht naturwissenschaftlich nachweisbar)
  • somatischer Ursprung
  • psychische Repräsentanz = Wünsche, Bedürfnisse, Affekte
  • primärer Antrieb → Arbeitsanforderung für Ich und Über-Ich
  • Ziel: Befriedigung = Aufhebung von Spannung
  • benötigen Objekt (eigene/andere Person)
• seelischer Apparat → Wege der Triebbefriedigung finden = Überleben
• übergeordnete Konzepte:
  • Sexualtrieb = Libido: Zuwendung, Kontakt, Zärtlichkeit, Sexualität → Bindung
  • Aggressionstrieb = Destrudo: Verteidigung, Durchsetzung, Macht → Unterbrechung von Bindung
    • (gegen sich selbst gerichtet: Todestrieb = Thanatos)

Ich-Psychologie

• Weiterentwicklung v.a. durch Anna Freud und Heinz Hartmann: Ich-Analyse → Fokus auf Ich-Leistungen, Abwehrmechanismen → Ziel: Autonomie des Patienten
• basales "Ich-Erleben" = Identität = "Das bin ich"
• Ziel: aus anfänglichen Ich-Kernen zunehmende ganzheitliche Erfahrung = Kern der Persönlichkeit
• Selbstorganisation = Homöostase → Rhythmus aus Progression und Regression
• v.a. intentional → Ausrichtung auf Objekte und objektbezogenes Handeln
• autonome Ich-Funktionen → Selbst- und Beziehungsregulation
  • Wahrnehmung, Denken, Handeln, Sprache, Motorik, Gedächtnis
  • Impulssteuerung:
    • Untersteuerung → Impulsdurchbrüchhe (Fressanfall, aggressives Verhalten)
    • Übersteuerung → Rigidität, Zwanghaftigkeit, Kontrolle
  • Affektsteuerung: Frustrationstoleranz ↔ Überflutung durch negative Affekte
  • Regressionssteuerung → Flexibilität = Verfügbarkeit früherer Organisationsstufen (Regression im Dienste des Ich) → Spiel, Kreativität, Humor
  • Anpassungsleistung
  • Automatisierung/Verinnerlichung der permanenten Anpassungsleistung (Abwehr)
  • nicht aus Konflikten stammend, vom Triebapparat unabhängig
  • teilweise unbewusst → Aufwandsersparnis/Automatisierung oder Abwehr
• Ich =
  • Entwicklung nicht aus dem Es, sondern aus Ich-Kernen (= Anlagen des Neugeborenen)
  • Träger des Bewusstseins
  • Vermittler zwischen Innen/Außen, zwischen Instanzen (synthetische Funktion, Abwehrfunktion)
  • Ort der Fantasien, Vorstellung, Affektwahrnehmung, Affektregulation, Symbolisierung
  • Ort der Prüfung/Bewältigung der Realität, Unterscheidung Realität/Fantasie
  • Ort der Selbstwahrnehmung und Selbstgefühl → psychische Repräsentanzen von Körperempfindungen
  • Ort der internalisierten Objektbeziehungen = Beziehungsrepräsentanzen → Beziehungserwartung/-verhalten (teilweise durch Abwehr unbewusst)

Selbstpsychologie

• Weiterentwicklung von Heinz Kohut → Untersuchung der Entwicklung von Selbstobjekten
• Ich = präreflexiv, intentional
• Selbst = reflexiv → Mentalisierung, enthält andere Instanzen (Ich, Über-Ich, Bedürfnisse)
• Narzissmustheorie/-behandlung:
  • "gesunder" Narzissmus = starkes, lebensfähiges Selbst, will Fähigkeiten erweitern/Bedürfnisse befriedigen
  • "pathologischer" Narzissmus = schwaches/"falsches" Selbst, Stabilisation durch Vortäuschung eigener Grandiosität → bei Misslingen → Depression
• Heinz Kohut: Selbstentwicklung unabhängig von Trieb- und Ich-Entwicklung
• erste Sinneseindrücke → Selbstvorstellungen → Selbstkern → Selbstwertgefühl
• unreifes Selbst (Kind) → Unfähigkeit der Unterscheidung zwischen Selbst und Objekt (spiegelnde Mutter) ⇒ Mutter = Selbstobjekt
• archaisches, grandioses Selbst → optimale Frustration → realistisches Selbst
• optimale Frustration = erträgliche Konfrontation mit Differenz Wunsch/Wirklichkeit → stufenweise/dosiert durch Selbstobjekt
• nicht optimal → Abspaltung von "traumatisierten" Selbstaspekten = Selbst-Fragmente = narzisstische Wunden → leichte Kränkbarkeit
• primäres Ziel: nicht Triebbefriedigung, sondern Erhaltung eines stabilen Selbstgefühls
• Aggression nicht angeborene Kraft, sondern Reaktion auf Kränkungen = Selbstwertdestabilisierungen
• Selbst → permanent intrapsychisches Bewertung durch internalisierte Objekte
  • liebevolles Introjekt ↔ entwertendes Introjekt
  • Diskrepanz Real-Selbst ↔ Ideal-Selbst → narzisstische Kränkung
  • Selbstwert = Internalisierung des guten Objekts
• Therapieziel:
  • nicht bewusst machen der verdrängten aggressiven Strebungen (→ Symptom)
  • sondern Verständnis der verdrängten Kränkungen (= narzisstische Verwundungen → Symptom)
• Kritik:
  • starke Betonung der Umwelteinflüsse, große Verantwortung der Eltern
  • Verleugnung eigener Verantwortung bis zu Selbstmitleid

Objektbeziehungspsychologie

• Paradigmenwechsel/Erweiterung der klassischen Triebtheorie → interpersonelle Wende (auch Selbstpsychologie)
  • orthodoxe Psychoanalyse: Objekt = Person/Gegenstand → Befriedigung einer Triebregung
  • Objektbeziehungstheorie: Objekt = reagierende Person → Emotion/Beziehung
• Tendenz zur Aktualisierung früherer Objekterfahrungen
  • unbewusste Wiederherstellung alter Beziehungskonstellationen
  • in der Hoffnung "diesmal wird alles anders"
  • Gefühl von Vertrautheit, Sicherheit
• Übertragung = Erleben einer aktuellen Beziehung unter dem Blickwinkel überdauernder Muster vergangener Beziehungserfahrungen
• Hypothese: Patient stellt in der Therapie unbewusst ein zentrales Beziehungsmuster her, das dem Therapeut eine bestimmte Rolle zuweist
• Ziel: neue Beziehungserfahrung in geschütztem Raum, sicherer Beziehung

britische Schule

• Melanie Klein, William Fairbairn, Donald Winnicott, Michael Balint
• innere Objekte:
  • DD Objektrepräsentanzen: internalisierte reale infantile Erfahrungen mit primären Bezugspersonen
  • Projektion angeborener Fantasien auf Objekt
  • positive/negative Affektbesetzung → innere Konflikte → Projektion nach außen
  • 2 Phasen:
    1. schizoid-paranoide Position: dualistische Triebtheorie (Libido/Aggressio bzw. Eros/Thanatos) → böse/gute Objektbilder (→ Spaltung, projektive Identifikation)
    2. depressive Position: Symbolisierung von Affekten → Überwindung der Spaltung
• Winnicott:
  • Übergangsobjekte
  • "ausreichend gute Mutter"

amerikanische Schule

• Margaret Mahler, Edith Jacobson, Erik Erikson, Otto Kernberg → Ich-Psychologie

Trauma-Modell

• von (Freud) entweder (reale Traumtisierung) - oder (Trieb-Abwehr-Konflikte)
• zu sowohl - als auch
• psychisches Trauma = Ereignis, das die Fähigkeit des Ichs überfodert
  • Integration von Wahrnehmungen/Gedanken/Gefühlen
  • Aufrechterhaltung von Selbstkohärenz
  • → Überflutung, überwältigende Angst, Hilflosigkeit, Ohnmacht
  • → Zusammenbruch innerer tragender Obejtkbeziehungen
• sequentielle/kumulative Traumata

Abstinenzregel

• Therapeut erfüllt nicht die unbewussten Wünsche (Übertragung/Gegenübertragung) des Patienten ("Ersatzbefriedigung")
• "verpflichtet Analytiker und Analysand, ihre Beziehungsphantasien und -wünsche nicht im Handeln zum Ausdruck zu bringen."
• Ziel:
  1. Schutz des therapeutischen Situation (und Schutz vor sexuellem Missbrauch)
  2. Frustration → libidinöse Energie → verbale Auseinandersetzung, Einsicht als Befriedigung(sersatz)
  3. fordert/fördert therapeutische Ich-Spaltung → erleben und beobachten gleichzeitig

Widerstand

• Ausdruck psychischer Abwehr
• Analyse des Widerstands und Analyse der Übertragung Kernelemente der Therapie

körperliche Beschwerden

• Erklärungsmodelle psychosomatischer ("somatoformer") Beschwerden:
  • Affektkorrelate verdrängter Vorstellungen
  • triebpsychologisch: Konversion = Abwehr von Triebwünschen auf körperlicher Ebene
  • ich-psychologisch: Störung der Ich-Funtkionen
  • objekt-psychologisch: Umgang mit Körper = (Re-)Inszenierung von Beziehungsmustern (innere Objekte)
  • selbst-psychologisch: übermäßige Körperbesetzung (?)
• Hypochondrie: Körper als Objekt
• bei Pat. mit Identitätsdiffusion (BPS): Hypochondrie als Versuch, Selbstkohärenz herzustellen, auch SV ("Das Ich ist zunächst ein Körperliches")
• therapeutische Methoden:
  • Containing: Selbstanteile des Patienten "aufbewahren" und später zurückgeben
  • Übergangsräume schaffen: psychischer Innenraum, Symbole
  • subtektive Krankheitstheorie: biographische Einbettung
  • Körpertherapie als Brücke, Gestaltungs-/Musiktherapie