Dialektisch-Behaviorale Therapie

Grundlagen

• Marsha Linehan (USA)
• für chronisch suizidale Borderline-Patientinnen
• Elemente aus KVT, Gestalttherapie, Hypnose, Achtsamkeit
• "dialektische Strategie" = Balance zwischen Akzeptanz und Veränderung → beides gleich wichtig
• therapeutisch ebenfalls Wechsel zwischen Validierung und Arbeit an Problemlösestrategien
• Bestandteile:
  • Einzeltherapie
  • Fertigkeitentraining in der Gruppe = Skillstraining
  • Telefonkontakt im Notfall
  • regelmäßige Intervision der Therapeuten
• Hierarchisierung:
  1. suizidales Verhalten (→ Überleben) oder fremdgefährdendes Verhalten
  2. therapiezerstörendes Verhalten
  3. Verhalten, das zu Krisen führt → parasuizidales Verhalten (Selbstverletzung zur Hochspannungs-Regulation)
  4. Verhalten, das die Therapie gefährdet
  5. Verhalten, welches die Lebensqualität beeinträchtigt
  6. mangelnde Verhaltensfertigkeiten
• Hilfs-Ich Funktion des Therapeuten:
  • Realitätsprüfung
  • Antizipation
  • Integration widersprüchlicher Selbst- und Objektrepräsentanzen
  • Ziel: angemessene Grenzsetzung, Entwicklung der Selbstdisziplin, Wertschätzung erreichter Fähigkeiten

Grundannahmen

1. Borderline-Patienten versuchen, das Beste aus ihrer gegenwärtig verheerenden Situation zu machen. Jedes Verhalten der Patienten macht im subjektiven Kontext Sinn.
2. Borderline-Patienten wollen sich verbessern
3. Borderline-Patienten müssen sich stärker anstrengen, härter arbeiten und stärker motiviert sein, um sich zu verändern. Das ist ungerecht.
4. Borderline-Patienten haben ihre Probleme in der Regel nicht alle selbst verursacht, sie müssen sie aber selbst lösen
5. Das Leben suizidaler Borderline-Patienten ist so, wie es gegenwärtig gelebt wird, in der Regel unerträglich
6. Borderline-Patienten müssen in fast allen relevanten Dimensionen neues Verhalten erlernen
7. Patienten können in der DBT nicht versagen
8. Therapeuten, die mit Borderline-Patienten arbeiten, brauchen Unterstützung

Bestandteile

Einzeltherapie

• Gefahr: voreilige Therapieabbrüche, schwieriges Agieren, extremer Negativismus → gleich zu Beginn thematisieren
• Basis: Validierung, Transparenz, Psychoedukation, Commitment, Zieldefinition
• "Commitment": Patient verpflichtet sich zur Mitarbeit und Einhaltung von Regeln und Abmachungen, Therapeut verpflichtet sich zur bestmöglichen Hilfestellung → Non-Suizid-Vertrag, Nicht-Selbstverletzungs-Vertrag
• Spannungsskala: 0-100 → wertungsfreie Einschätzung
• Verhaltensanalysen (SORK-Schema): schriftlich, bei selbstschädigendem Verhalten zwingend
• Zieldefinition: realistisch, erreichbar, kleine Schritte
• Diary Cards = Tagebuchkarte → konsequentes Selbstmonitoring
  • suizidale Gedanken, Spannungszustände, Drogenkonsum, weitere dysfunktionale Verhaltensweisen
  • Skillsanwendung, positive Tagesereignisse

Fertigkeitentraining (in der Gruppe)

• Stufenmodell:

1. theoretisches Wissen
2. individuelle Anpassung → Skillbox (Notfallskills), Skillketten
3. Üben unter Nonstress-Bedingungen
4. Anwendung bei Stress → Alternativverhalten

• 5 Module:

Innere Achtsamkeit	Was-Fertigkeiten: Wahrnehmen, Beschreiben, Teilnehmen Wie-Fertigkeiten: wirkungsvoll, konzentriert, nicht wertend = Akzeptanz Ziele: angemessene Wahrnehmung, mehr Bewusstheit im Alltag, mehr Steuerungsmöglichkeiten über sich und Situation, Gefühle und Verstand in Einklang bringen
Stresstoleranz	Akzeptanz der Tatsache, in dem Moment im Stress zu sein. "Es ist, wie es ist" bewusste Entscheidung für neuen Weg Möglichkeit: Abstand nehmen (innerlich einen Schritt zurück treten, z.B. Atemübungen, "leichtes Lächeln") Achtsamkeit: "Das tun, was jetzt notwendig ist" "Skills" im eigentlich Sinn: starker Sinnesreiz (sehen, hören, fühlen, schmecken, riechen) zur Spannungsreduktion Ziel: unangenehme Ereignisse und Gefühle zu ertragen, solange sich die Situation nicht verändern lässt ("Radikale Akzeptanz").
Emotionsregulation Umgang mit Gefühlen	Gefühle erkennen, benennen, Bedeutung für eigenes Handeln begreifen → Gefühlsprotokolle Gefühle = Signale → Orientierung Fertigkeiten: Radikale Akzeptanz Stabilisierung = emotionale Verwundbarkeit verringern → ausreichend trinken, ausgewogen essen, genügend schlafen, keine Drogen/Alkohol entgegengesetzt handeln → "Gefühl kleiner machen" → Selbstwirksamkeit vs. Selbstschädigung "Emotions-Surfen": aufspringen und auslaufen lassen
Zwischenmenschliche Fertigkeiten	Beziehungen knüpfen und pflegen Interaktionsdreieck: Situationsbezogene Abwägung zwischen Ziel, Beziehung und Selbstachtung
Selbstwert	Haltung zu sich selbst verbessern, auf sich achten, sich um sich selbst sorgen Selbstwertquellen, Ressourcen nutzen → siehe Selbstwert Glaubssätze überprüfen, Erarbeitung förderlicher Selbstaussagen, z. B. "Ich kann mir selbst vertrauen. Ich darf mich selbst achten. Ich bin es wert, geachtet zu werden. Ich bin berechtigt, dafür zu sorgen, dass es mir gut geht." Abbau zu starker Leistungs- oder Beziehungsorientierung Ziel: Aufbau eines gesunden Selbstvertrauens und Selbstakzeptanz

Telefonkontakt

• Therapeutenkontakt in suizidalen Krisen oder bei Selbstverletzungsdruck
• Erreichbarkeit individuell klären
• Regeln: Verhaltensanalyse, Fertigkeiten anwenden

Intervision

• regelmäßiger Austausch der Therapeuten

Weiterentwicklung

• DBT bei
  • Essstörungen
  • PTSD
  • Sucht
  • ADHS

Adressen

DBT-Kliniken bzw. Spezialstationen in Deutschland:

Klinik	Kontakt	Kommentar
Isar-Amper-Klinikum, München, Haus 62	089 / 45 62 37 77 oder 45 64 31 54
Zentral-Institut, Mannheim, Dr. Bohus, Dr. Schmahl	0621 / 17 03 41 60 oder 17 03 40 02
Lohr-Main	09352 / 50 30	nehmen nur Pat. aus ihrem Einzugsgebiet
Schloss Werneck	09722 / 210	nur geschlossene Unterbringung
Uni-Klinik Mainz	06131 / 17 60 55	nur ambulante Behandlung
Klinik Sonnenberg, Saarbrücken	0681 / 88 922 05 oder 88 90	Dr. Kern, Jedes WE Heimfahrt als Belastungserprobung obligatorisch
Klinik Viersen	02162 / 96 44 24	Jedes WE Heimfahrt als Belastungserprobung obligatorisch
Uni-Klinik Freiburg	0761 / 270 65 250 oder 270 65-01 (02)	borderline@klinikum.uni-freiburg.de, Dr. Philipsen, Dr. Richter
BKH Nürnberg-Nord	0911 / 39 82 506	Bieten auch Wohngruppe mit DBT-Programm an, 5 Wochen DBT-Programm
Psychiatrische Institutsambulanz, Engelthal	09158 / 92 60
BKH Ansbach, Dr. Enders	0981 / 46 530
Danuvius-Klinik Ingolstadt	, 0841 / 933 92 18	Fr. v.d. Schulenburg
Charité Berlin, Station 5	030 / 84 45 86 65	sehr lange Warteliste
Klinik Heiligenfeld, Bad Kissingen	0971 / 840	info@heiligenfeld.de