Posttraumatische Belastungsstörung

Grundlagen

• PTBS = PTSD (posttraumatic stress disorder)
• spezifische Form einer Traumafolgestörung
• "normale Reaktion auf extreme/abnorme Situation"
• häufig Komorbidität
• häufig übersehen bei
  • lange zurückliegender Traumatisierung (Kinder, Kriegserfahrungen)
  • auffälliger Komorbidität
  • unklaren Schmerzsyndromen
  • misstrauischem, feindseligem oder emotionale-instabilem Verhalten
  • bei med. Eingriffen, Diagnosen
• Neurobiologie:
  • Amygdala ↑
  • PFC ↓
  • noradrenerge Reaktion ↑

Traumatisierung

• Definition "Trauma"
  • objektive Kriterien:
    • Bedrohung der eigenen körperlichen und psychischen Unversehrtheit oder der von anderen
    • reale Gefahr für sich oder andere erlebt, beobachtet oder damt konfrontiert
  • subjektives Erleben:
    • intensive Furcht, Hilflosigkeit, Kontrollverlust oder Entsetzen
    • Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses
• Unterscheidung ("Schuld"): Mensch oder Umwelt
• größtes Risiko für PTBS:
  • sexuelle Übergriffe
  • Krieg, Folter, Vertreibung
• nicht zu vernachlässigen:
  • Mitteilung einer med. Diagnose (chron. oder tödliche Erkrankung, z.B. Krebs)
  • Aufenthalte auf Intensivstation

Typ	Merkmale	Beispiele	Konsequenzen
Typ I	einzelnes, unerwartetes Eriegnis von kurzer Dauer	Vergewaltigung im Erwachsenenalter, schwerer Verkehrsunfall, Überfall, Naturkatastrophe	meist kalre, lebendige Erinnerungen; Vollbild der PTSD; meist schnelle Remission, gute Prognose
Typ II	Serie von verbundenen Ereignissen oder langandauerndes Ereignis	wiederholte sexuelle/körperliche Gewalt in der Kindheit oder Partnerschaft, Geiselhaft, Kriegserfahrung	oft diffuse, bruchstückhafte Erinnerungen; Dissoziationsneigung; dysfunktionale Grundüberzeugungen/Schemata; komplexe PTSD; schlechtere Prognose

kognitiv-behaviorales Modell nach Ehlers/Clark

• Traumagedächtnis:
  1. ungenügende Elaboration = Einbettung in autobiographisches Gedächtnis:
     • "Hier-und-Jetzt-Qualität" → gegenwärtige Bedrohung (extern, intern)
     • erschwerter willentlicher Zugriff (lückenhaft, fragmentiert, disorganisiert)
  2. starke assoziative Verknüpfungen:
     • "one trial learning"
     • sensorische Wiedererinnerung (nicht kognitiv-verbal) → "Emotion ohne Erinnerung"
  3. implizites Gedächtnis:
     • starkes Priming, schwierige Stimulusdiskrimination
     • Reiz-Generalisierung → vielfältige Trigger (nur lose Assoziation), auch intern (Emotion, Körperwahrnehmung)
• dysfunktionale Interpretationen:
  • stark abhängig von Kognitionen während des Traumas:
  • negativ: Sich-aufgeben, Verlust jeglicher Autonomie
  • Schuldgefühle: für Ereignis/Ausgang verantwortlich
  • Ärger: Ungerechtigkeit
  • Scham: Regeln eigenen Verhaltens verletzt
  • Trauer: Verlust
  • Furcht: Übergeneralisierung
  • negative Interpretation/Attribution des Ereignisses und seiner Folgen (Symptome, Konsequenzen, Reaktionen anderer) → intern, stabil, generell
• Vermeidung → verhindert Verarbeitung, Löschung, Neubewertung:
  • kognitiv: Grübeln, negative Attributionen
  • behavioral: Reizvermeidung, Sicherheitsverhalten, Alkohol/Medikamente, Dissoziation
  • 2-Faktoren-Modell von Mowrer:
    • Trigger → klassische Konditionierung
    • Vermeidung → operante Konditionierung

Verlauf

• Trauma
  • → Bewältigung
    • → Integration/Kompensation
  • → Anpassungsstörung
    • → Bewältigung → Integration/Kompensation
    • → Depression, Angst, Somatisierung, Sucht
  • akute Belastungsreaktion
    • → Bewältigung → Integration/Kompensation
    • → Depression, Angst, Somatisierung, Sucht
    • → PTBS
      • → komplexe PTBS, Persönlichkeitsveränderung
• Zahlen:
  • Prävalenz 1-2%
  • 50% Remission nach 6 Monaten, 50% Chronifizierung
  • verzögerter Beginn bei 10%
  • sexueller Missbrauch: 7% bei Frauen, 1,4% bei Männern
  • hohe Dunkelziffer: nur 10-20% werden angezeigt
  • BPS: 40-70% komplexe PTBS
  • chronische Depression: 60% frühes Trauma
• Prävalenz:
  • Lebenszeitprävalenz traumatischer Ereignisse: > 50%
  • Lebenszeitprävalenz PTSD: w=10%, m=5% → bei Frauen höheres Risiko, PTSD zu entwickeln
  • 50% nach Vergewaltigung und bei Kriegs-/Vertreibungs-/Folteropfern
  • 25% nach Gewaltverbrechen
  • 10% nach Verkehrsunfall oder schwerer Erkrankung (Herzinfarkt, Krebsdiagnose)

Symptome

1. Wiedererleben des Traumas: Intrusionen, Flashbacks, Alpträume, Geruchts-/Geschmacks-/Körpererinnerungen → Realitätsverlust
2. Vermeidungsverhalten: alle mit Trauma assoziierten Stimuli (Männer, Sexualität, Dunkelheit, Orte, ...)
3. dauerhafte Übererregung: Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit, Schlaf- und Konzentrationsstörungen

• emotionale Taubheit: innere Leere, Freud- und Interesselosigkeit
• chronische Suizidalität
• Selbstwertverlust, Vertrauensverlust, Schuld- und Schamgefühle

Diagnose

• nach klinischen Kriterien: ICD-10-Posttraumatische Belastungsstörung
• strukturierte Erfassung:
  • DIPS (Diagnostisches Interview bei Psychischen Störungen)
  • SKID (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV)
  • Impact of Event Scale
  • PDS (Posttraumatic Stress Diagnostic Scale)
  • PTCI (Posttraumatic Cognitions Inventory)
  • Komorbidität: BDI, BAI
  • Verlaufsmessung: NRS 0-100
    1. "Wie belastet fühlen Sie sich, wenn Sie an das Ereignis und die Folgen denken?" = SUD (Subjective Units of Distress)
    2. "Zu welchem Grad haben Sie sich mit dem Ereignis abgefunden?"

komplexe PTSD

siehe komplexe PTSD

Therapie

• Ziel:
  • kein "Ungeschehenmachen", sondern Integration in Biographie
  • Symptomlinderung:
    • Wiedererleben → Kontrolle über Bilder
    • Kognitionen → hiflreiche/realistische Bewertungen
    • physiologisch → Reduktion der Anspannung/Erregung
  • psychosoziale Intergation, Alltagsfähigkeit, Erwerbsfähigkeit

generelle Maßnahmen

• Herstellen einer sicheren Umgebung (Schutz vor weiterer Traumaeinwirkung)
• Helfersystem organisieren
• Psychoedukation/Informationsvermittlung
• frühes Hinzuziehen eines mit PTBS erfahrenen Therapeuten
• Stabilisierung nach Bedarf:
  • therapeutische Beziehung
  • engmaschige Anbindung
  • Selbst-/Fremdgefährdung
  • Affektregulation, Selbst-/Beziehungsmanagement, soziale Kompetenzen
  • Symptomkontrolle
  • Pharmakotherapie
  • Cave Suchtmittelgebrauch (Benzodiazepine)
  • zusätzlich Kunst-/Gestaltungs-/Ergo-/Körpertherapie
• Nicht machen:
  • nicht-traumaadaptierte Psychotherapie
  • alleinige Pharmakotherapie
  • Traumatherapie ohne Gesamtbehandlungsplan

KVT

• eher kurze Stabilisation: Kontrolle über Selbst-/Fremdgefährdung, Dissoziation, gute Anbindung
• Umgang mit Intrusionen und Flashbacks:
  • kurzfristig: Skills
  • langfristig: Triggeranalyse, Reizdiskrimination ("damals und dort, hier und jetzt" → nicht real, "nur" Erinnerungen/Bilder/Gefühle)
• Konfrontationstherapie: Modifikation des Traumagedächtnisses
  • Exposition in sensu: Trauma im Bericht "wiedererleben" → Löschung der konditionierten Angstreaktion, Habituation, Integration
  • KI: psychotisches Erleben, Suizidalität, SV, Täterkontakt mit bestehender Bedrohung, schwere Dissoziationsneigung
• Modifikation dysfunktionaler Überzeugungen/Schemata, z.B. von Schuldgefühle: Psychoedukation, (Illusion von) Kontrolle, Schutz des Selbstbildes oder von Beziehungen bzw. Bild von anderen → Denkfehler der Retrospektive; Schuldgefühle vs. Schuld
  • "Sie haben überlebt, also offensichtlich das zum Überleben richtige getan"
• Abbau von Sicherheits-/Vermeidungsverhalten: Exposition in vivo (Hierarchie, Alltagsrelevanz)
• Ressourcenstärkung
  • z.B. Imaginationsübungen: Sicherer Ort, Tresorübung → Kontrolle über Bilder
  • → wiederholen und üben, ggf. modifizieren; Symbol → Anker (→ Gestaltungstherapie)
• keine Entspannungs-, besser Achtsamkeitsübungen (Augen auf)
• Beziehungsgestaltung: Woran erkenne ich eine gute/funktionierende Beziehung?
• psychosoziale Reintegration:
  • soziale Unterstützung (Finanzen, Wohnen, Beruf)
  • Angehörige einbeziehen
  • Opferhilfsorganisationen, Opferentschädigungsgesetz
  • Auseinandersetzung mit Verlusten und Einbußen
  • intrapsychische Neuorientierung
  • Rückfallprophylaxe, Hilfe bei schwerer Belastung
  • Zukunftsperspektiven
• Traumatherapie endet nicht mit der Traumabearbeitung!

weitere Therapieverfahren

• Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT)
• EMDR
• Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT) nach Luise Reddemann
• Hypnotherapie
• Narrative Expositionstherapie (NET)
• Cognitive Processing Therapy

Pharmakotherapie

• in der Frühphase nach Traumatisierung
  • keine Benzos → deutliche Prognoseverschlechterung
  • Propranolol → möglicherweise hilfreich
  • andere Pharmaka: Nutzen unklar
• bei Vollbild PTSD:
  • SSRI zugelassen (in D: Paroxetin), hochdosiert und lange
  • atypische Neuroleptika bei Therapieresistenz
  • bei Alpträumen: Prazosin 2-10 mg (Cave: Kreislauf/Blutdruck)

Quellen und Weblinks

• http://de.wikipedia.org/wiki/Posttraumatische_Belastungsst%C3%B6rung
• http://de.wikipedia.org/wiki/Komplexe_posttraumatische_Belastungsst%C3%B6rung
• Ehlers, A.: Posttraumatische Belastungsstörung, Hogrefe Verlag, 1999 (Fortschritte der Psychotherapie, Manuale für die Praxis, Band 8)
• Neudeck/Wittchen: Konfrontationstherapie bei psychischen Störungen, Hogrefe Verlag, 2005
• Leitlinien:
  • http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-010.html (PTSD)
  • http://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/051-027.html (Akute Folgen psychischer Traumatisierung - Diagnostik und Behandlung)
• http://www.trauma-fortbildung.de/ traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen
• https://www.ptbs-info-opferschutz.de/ PTBS und Opferschutz - rechtliche Aspekte